Organisatie van de zorg

Spirometrie tijdens piekprevalentie coronavirus pandemie

Door de sterke toename van het aantal COVID-19 besmettingen in Nederland is het advies ten aanzien van spirometrie in de eerste lijn per direct aangepast. Dit advies is tot stand gekomen op initiatief van de NHG-Expertgroep CAHAG in overleg met het NHG en de NVALT.

De huidige adviezen zijn:

  • Verricht geen spirometrie in de huisartsenpraktijk. 
  • Wees terughoudend met het doorverwijzen van patiënten voor een spirometrie. Gebruik deze mogelijkheid alleen als dit klinisch noodzakelijk is en in goed overleg met de longarts.
  • Behandel voorlopig de patiënten met een sterk vermoeden op astma en COPD als zodanig (zie NHG-Standaard Astma en COPD.)
  • Verricht op een later tijdstip alsnog diagnostiek. 
  • Probeer zoveel mogelijk de zorg voor patiënten met astma en COPD door te laten gaan. Adviezen ten aanzien van de praktische invulling hiervan zijn te vinden in het CAHAG-standpunt astma/COPD-zorg en spirometrie in de huisartsenpraktijk.

De adviezen ten aanzien van spirometrie buiten de piekprevalentie van COVID zijn hiermee momenteel komen te vervallen, maar zijn wel na te lezen in het NHG-Advies Spirometrie buiten de piekprevalentie coronavirus


Patiënten met (vermoeden van) COVID-19 in de wachtkamer

Maak bij het inplannen van een consult op de praktijk de volgende afwegingen:

Telefonisch triage blijft van groot belang. Vraag bij alle patiënten na:

  • Heeft de patiënt klachten passend bij COVID-19?
  • Òf heeft de patiënt een andere reden voor thuisquarantaine?

→ Zo ja: Overleg met de patiënt of het consult uitgesteld kan worden naar een later moment (bijvoorbeeld 2 weken later).

Als het consult niet uit te stellen is èn een visite niet geïndiceerd is:

→ Laat de patiënt naar de praktijk komen, plan het consult bij voorkeur tijdens een apart luchtwegspreekuur of aan het einde van het spreekuur en neem onderstaande voorzorgsmaatregelen:

  • Laat de patiënt in de wachtkamer plaatsnemen met een chirurgisch mondneusmasker op (indien buiten wachten niet mogelijk is)
  • Roep (fors) hoestende patiënten bij voorkeur direct binnen of laat hen buiten wachten tot ze naar binnen kunnen. Geef ook hen een chirurgisch mondmasker.

Wachtkamerbeleid t.a.v. kinderen*:

  • Kinderen t/m 12 jaar met verkoudheidsklachten (loopneus, neusverkoudheid, niezen en keelpijn) kunnen zonder chirurgisch mondneusmasker in de wachtkamer plaatsnemen, indien:
    • er géén sprake is van hoesten en/of benauwdheid en/of koorts én
    • er geen andere reden voor thuisquarantaine is

Overige algemene adviezen voor de wachtkamer:

  • In de wachtkamer wordt 1,5 meter afstand tussen personen aangehouden.
  • De wachtkamer is voldoende geventileerd.
  • Streef naar een zo kort mogelijke verblijftijd in de wachtkamer.

Indien het niet haalbaar is om een van de bovenstaande adviezen op te volgen, denk dan na over een praktisch haalbaar alternatief. Oplossingen zijn afhankelijk van de lokale situatie.

*Het wachtkamerbeleid t.a.v. kinderen sluit aan op de adviezen PBM bij kinderen, zie: Persoonlijke beschermingsmiddelen


Reanimatie ten tijde van COVID-19

De besmettelijkheid van het coronavirus en de mogelijke gevolgen daarvan voor de huisarts, maken dat de wijze waarop de reanimatie wordt uitgevoerd tijdelijk aangepast wordt.

Momenteel is de prevalentie van COVID-19 dermate hoog dat het advies is om alle slachtoffers > 12 jaar met een circulatiestilstand bij een reanimatie te beschouwen als ‘Veronderstelde of bewezen COVID-19’. Dit advies volgt het besluit hierover van de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) op 9-10-2020. Zie ook het document ‘Reanimatie tijdens de COVID-19 pandemie’.

Dit betekent concreet voor de basale reanimatie:

Indien PBM beschikbaar:

  • Draag PBM: FFP-2 masker, spat- of veiligheidsbril, handschoenen, wegwerpoverall/jas met lange mouwen of wasbare jas met lange mouwen.
  • Trek na reanimatie PBM uit, pas handhygiëne toe en overweeg schone kleding aan te trekken.
  • Verschoon eigen kleding na reanimatie indien PBM beschadigd is.

Uitvoering reanimatie:

  • Start met ononderbroken thoraxcompressies en gebruik de AED.
  • Geef GEEN mond-op-mond/maskerbeademing.

Uitvoering reanimatie, indien er geen PBM beschikbaar zijn:          

  • Bedek, indien niet alle hulpverleners PBM dragen, de mond en neus van de patiënt met een stoffendoek/kledingstuk/mondkapje
  • Start met ononderbroken thoraxcompressies en gebruik de AED.
  • Geef GEEN mond-op-mond/maskerbeademing.

Als de prevalentie in de toekomst (regionaal) afneemt, zal de huisarts steeds opnieuw een afweging moeten maken tussen maximale zorg voor de patiënt enerzijds en veiligheid voor de huisarts anderzijds. Het document ‘Reanimatie tijdens de COVID-19 pandemie’ geeft de huisarts handvatten welke afwegingen te maken omtrent de wijze van reanimeren en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.


Zorg aan niet-coronapatiënten

Doel van deze informatie is om, gegeven de maatregelen van het RIVM, verspreiding van het coronavirus te voorkomen en een veilig en efficiënt beleid te ontwikkelen om de zorg voor uw niet-coronapatiënten zoveel mogelijk door te laten gaan. Dit bewerkstelligt:

  • Voorkomen van gemiste ernstige diagnoses door uitstel van zorg ten gevolge van COVID-19 beleid of door vermijden van zorg als gevolg van angst voor besmetting (denk ook aan BVO).
  • Voorkomen van onnodige stapeling van zorgvragen.
  • Voorkomen van escalatie van de zorgsituatie bij kwetsbare groepen.

Uiteraard blijft het noodzakelijk dat u het beleid aanpast naar uw eigen mogelijkheden en waar nodig afstemt met uw regionaal huisartsen netwerk.

Naast onderstaande informatie kunt u gebruik maken van het ‘Raamwerk voor het behoud van reguliere klinische non-COVID zorg in relatie tot de pandemische druk’ en de ‘Handreiking voor keuzes bij het op- en afschalen van reguliere poliklinische non-COVID zorg’ van de FMS. 

Uitgangspunten

  • De huisartsenzorg is afgestemd op de zorgvraag van de patiënten.
  • Het is van belang om een ‘noodplan’ op te stellen mocht personeel uitvallen. Denk bijvoorbeeld aan: 
    • het realiseren van een thuiswerkplek om op die manier de zorg te garanderen.
    • regionale samenwerking om uitval op te vangen, bijvoorbeeld binnen de HAGRO of een pool van waarnemers.
    • COVID-spreekuur op een aparte locatie door waarnemer, zodat de eigen huisarts tijd heeft voor non-COVID zorg.
  • De praktijk gaat in alle situaties uit van de belangrijkste landelijke (hygiëne)maatregelen van het RIVM, zowel voor het praktijkteam als voor de patiënten: anderhalve meter afstand houden, geen handen geven, op de geëigende momenten handen wassen, papieren hand-/zakdoekjes gebruiken en persoonlijke beschermingsmiddelen gebruiken.
  • De zorg voor (mogelijke) COVID-19 patiënten wordt lokaal/regionaal georganiseerd. De belangrijkste ondersteuning daarbij is te vinden in:
  • Het is van belang om zowel voor uw praktijkmedewerkers als voor de patiënten een goede balans te vinden tussen enerzijds de noodzaak om goede zorg te verlenen/ontvangen  en anderzijds de angst voor besmetting/veiligheid.
  • Besteed voldoende aandacht aan het welzijn van uzelf en uw praktijkteam. Zowel de landelijke hygiënemaatregelen, de veranderde invulling van uw werkdag en uw vrije tijd, en wellicht zorgen om uw familie, vrienden, kennissen of collega’s kosten doorgaans veel energie, zeker als ze lang duren.

Voorbereiding

  • Zorg dat de toegang en de opvolging van levensbedreigende en niet-uitstelbare zorgvragen geborgd blijft: hanteer uw eigen triageprocedure (op basis van bestaande voorbeelden).
  • Maak binnen uw praktijk een inschatting van:
    • de fase waarin de verspreiding van het coronavirus zich bevindt (toename of afname) en de capaciteit die de eerste opvang van mogelijke COVID-19 patiënten vraagt;
    • het aantal zieke COVID-19 patiënten die uw dagelijkse zorg vragen en de werktijd die daarmee gemoeid is;
    • het aantal COVID-19 patiënten die hersteld is en nazorg nodig heeft;
    • het deel/percentage van de beschikbare werktijd dat over is voor niet-coronazorg;
    • de inzetbare formatie van huisartsen, praktijkondersteuners en doktersassistentes.
  • Ga per zorgvraag-categorie na of de toegang en de route voor uw patiënten is geregeld:
    • acute zorg (levensbedreigende klachten, traumatologie);
    • corona-gerelateerde klachten: diagnostiek, telefonische begeleiding, face to face beoordeling, behandeling, verwijzing, nazorg;
    • niet-uitstelbare zorg (zonder coronaklachten):
      • palliatieve en terminale zorg
      • wondzorg
      • nieuw gepresenteerde of uitgestelde klachten in volgorde van urgentie
        (beoordeling, diagnostiek en therapie/verwijzing)
      • complexe medische problemen, anders dan hierboven beschreven
        • kwetsbaar vanwege ouderdom, multimorbiditeit, chronische ziekte, polyfarmacie, hoog complicatierisico
        • kwetsbaar door intensieve behandeling in ziekenhuis vanwege bijvoorbeeld kanker
        • kwetsbaar vanwege gezins- of werksituatie
        • kwetsbaar vanwege psychische en/of sociale problematiek (PsyHAG).
      • Ketenzorg: De POH-S kan op basis van adviezen van de expertgroepen HartvaatHAG, DiHAG en CAHAG, patiënten in kaart brengen waarbij de zorg niet uitgesteld kan worden.
      • Zorg rondom (nood)anticonceptie en abortus.
      • Diagnostiek van verdachte huidaandoeningen.
    • Alle overige klachten of vragen over gezondheid of ziekte (zonder coronaklachten).
  • Stel vast of en hoe u met uw team veilige triage voor ALLE zorg kunt blijven borgen, en, indien problematisch, stem af met uw regionaal huisartsennetwerk:
    • NIET aan de balie
    • WEL via telefoon en indien mogelijk: beeldbellen, e-consult en internet
  • Stel vast of en hoe u het gebruik van de noodzakelijke hygiënemaatregelen kunt blijven borgen en, indien problematisch, stem af met uw regionaal huisartsennetwerk hoe dit op te lossen (zie ook Praktische tips voor niet-COVID-19 patiënten van de LHV)
  • Probeer het geschatte percentage beschikbare werktijd voor NIET-coronazorg te verdelen over de overige categorieën (in volgorde van belangrijkheid en gegeven de beschikbare overgebleven capaciteit):
    • chronische zorg voor diabetes, longziekten, hart-/vaatziekten en geestelijke gezondheidsklachten (zie aanbevelingen van CAHAG, DiHAG, PsyHag).
      Begin met ofwel de meest zorgbehoevende patiënten van alle ketens samen of begin met een keten. Bepaal hoe de controles bij stabiele patiënten in aangepaste vorm uitgevoerd kunnen worden (telefonisch, beeldbellen, mail, etc.) en stimuleer thuismetingen.
    • bloedonderzoek
    • urineonderzoek
    • hartritmemeting
    • vaatdrukmeting
    • stop-met-roken-advies en -begeleiding (eventueel digitaal)
  • Overweeg de volgende medische handelingen, indien verantwoord, uit te stellen. Maak afspraken met de patiënt over het vervolg:
    • 24-uurs bloeddrukmeting
    • gehoormeting
    • vaginale ring aanmeten en verschonen
    • ziekenhuis-vervangende zorg, zoals kleine chirurgische ingrepen
    • geheugentesten
    • reizigersadvies- en vaccinaties
    • keuringen

Om bloedafname voor de patiënt en het laboratoriumpersoneel zo veilig mogelijk te laten verlopen, volgen hieronder een aantal praktische adviezen voor het aanvragen van laboratoriumonderzoek in de eerste lijn:

  • Vraag digitaal aan via bijvoorbeeld Zorgdomein.
  • Kijk kritisch naar de noodzaak en de frequentie van het aan te vragen laboratoriumonderzoek.
  • Voorkom drukte op de prikpunten.
    • Laat patiënt zoveel mogelijk alleen gaan.
    • Spreiding van de drukte over de dag: bij het laboratorium zijn piek- en daltijden bekend.
    • Verwijs patiënten naar het beleid van de priklocatie/laboratorium.

Uitvoering

  • Maak een plan:
    •  op grond van de voorgaande overwegingen;
    •  op welke momenten u deze niet-uitstelbare zorg plant;
    •  hoe en wanneer u eventueel uitgestelde zorg monitort of oppakt;
    •  wie binnen uw praktijkteam deze zorg op zich neemt;
    • welke voorzorgsmaatregelen nodig zijn:
      • meer tijd bij eerste contact sinds coronacrisis (sociaal, meer te bespreken)
      • andere tijds- en ruimte-indeling praktijkagenda
      • zo mogelijk gebruik van face-to-face vervangende contactvormen (beeldbellen, telefoon, e-consult) en inzet van eigen metingen patiënt;
    • Indien uw beleid op grond van de huidige situatie en bovenstaande overwegingen verandert, dan is het raadzaam uw patiënten hierover te informeren. U kunt daarvoor deze voorbeeldbrief op uw eigen website plaatsen. U kunt het word-document zelf persoonlijker maken of meer van toepassing op uw praktijk. U kunt ook gebruikmaken van de NZA informatiekaart ‘Toegang tot zorg tijdens corona: hoe informeer ik mijn patiënten?’.
  • Evalueer regelmatig op basis van bovenstaande overwegingen, de mogelijke nieuwe omstandigheden in uw praktijk en de landelijke maatregelen/adviezen en stel bij.

Advance care planning

  • Als u met een kwetsbare patiënt spreekt over zijn/haar behandelwensen, kunt u als hulpmiddel het Handvat gesprekvoering met kwetsbare patiënten over behandelwensen gebruiken. U kunt hierbij benadrukken dat ook indien een patiënt niet op de IC komt, goede zorg binnen of buiten het ziekenhuis mogelijk is.
  • Noteer de wensen in het HIS onder A20.
  • Bespreek zo nodig ook of het LSP opengezet mag worden.

Registratie in het EPD (ICPC)

Nieuwe versie ICPC-1, november 2020

Recent heeft het NHG een nieuwe versie van de ICPC-1 uitgebracht. Hierin is een nieuwe rubriek opgenomen voor patiënten met bewezen COVID-19. Het gaat om R83.03, Sars-CoV-2 (COVID-19).

Ook de thesaurus bestanden zijn aangepast. Hierdoor krijgt u bij verschillende zoekwoorden (‘sars’, ‘corona’ of ‘covid’, niet hoofdlettergevoelig) de relevante ICPC-rubrieken te zien, passend bij de registratieadviezen hieronder.

Tenslotte is er een nieuwe versie van de NHG Tabel ICPC met attentiewaarde gepubliceerd. Bij patiënten waarbij R83.03 wordt geregistreerd, wordt automatisch een attentievlag (probleemstatus) toegevoegd.

Het is afhankelijk van uw HIS leverancier hoe snel dit in uw HIS beschikbaar zal zijn.

Registratieadviezen

De registratie adviezen zijn aangepast.

R83.03, Sars-CoV-2 (COVID-19): toepassen bij patiënten met bewezen COVID-19, ongeacht het klinisch beeld. Desgewenst de tekst aanpassen op geleide van het klinisch beeld. Bewezen COVID-19 kan op basis van PCR of antigeensneltest.

R74, acute infectie bovenste luchtwegen: toepassen bij patiënten met klinische verschijnselen van COVID-19, maar niet bewezen. Evt. de tekst aanpassen. Evt. attentiewaarde toekennen.

A29, andere algemene symptomen / klachten: toepassen bij patiënten die een verhoogd risico hebben om COVID-19 te ontwikkelen. Dat geldt bijv. voor contacten, mensen in quarantaine. Evt. tekst aanpassen. Evt. attentiewaarde toewijzen. Het toewijzen van een attentievlag bij deze patiënten kan zinvol zijn in de waarneming.

A27, angst voor andere ziekte: toepassen bij ongerustheid of vragen over COVID-19. Desgewenst de tekst aanpassen.

Advance Care Planning

Wensen wat betreft een ziekenhuis- of IC-opname en/of reanimatiebeleid kunnen genoteerd worden in het HIS onder A20. Als het alleen specifiek de wensen van de patiënt zijn bij een (mogelijke) COVID-19-infectie, zou dit als omschrijving in de episodetitel opgenomen kunnen worden bij de ICPC-code, zoals hiervoor beschreven.

Zie ook Thuisarts.nl.

Post IC-opname

Indien een patiënt lange tijd op een IC opgenomen is geweest, kan er sprake zijn van een langdurige herstelperiode met een scala aan verschillende symptomen en klachten (fysiek, cognitief, psychisch). Intensivisten spreken ook wel over het post-IC syndroom (PICS). Een episode A87 – Complicatie(s) medische behandeling is hierbij passend. Toevoegen omschrijving: na IC-opname COVID-19.

Overleden patiënt

Indien uw patiënt is overleden aan de gevolgen van de COVID-19, kunt u dit vastleggen in uw HIS als A96.01 Natuurlijke dood. Toevoegen omschrijving: COVID-19.

Indien u geen test heeft kunnen doen en u alleen een vermoeden heeft, kunt u aan de omschrijving toevoegen: Verdenking COVID-19.

Dit is voor uw eigen registratie. Voor de cijfers van oversterfte in deze periode is het invullen van het CBS-doodsoorzakenformulier van belang.

Cijfers huisartsenzorg tijdens de pandemie

De cijfers van door huisartsen geleverde zorg en uitkomsten worden verzameld via het NIVEL en de Peilstations. Door het NHG-registratieadvies te volgen worden de trends en de duidelijke toename van de zorgvraag rond Corona en COVID-19 door hen opgepikt en in beeld gebracht.

Ook het RIVM presenteert gegevens over positief geteste overleden patiënten en kijkt vanuit meerdere bronnen naar de verspreiding van COVID-19.

Huisartsen kunnen op dit moment op twee manieren COVID-19-patiënten melden: via NHGDoc/Medicom (initiatief van een software-datacoalitie) en via Zorgdomein (initiatief van de 8 vakgroepen huisartsgeneeskunde, verenigd in het Consortium Huisartsgeneeskunde). 


Inzet en testbeleid zorgmedewerkers 

In de huidige fase van de uitbraak wordt ingezet op maximale controle van COVID-19. Een van de uitgangspunten hierbij is de optimale inzet van medewerkers in de zorg buiten het ziekenhuis, uit oogpunt van de continuïteit van zorg, waarbij rekening wordt gehouden met de gezondheid van de medewerkers zelf en het risico op besmetting van patiënten/cliënten/collega’s. Zie voor de meest recente informatie hierover het ‘Testbeleid en inzet zorgmedewerkers buiten het ziekenhuis’ op de website van het RIVM.

In aanvulling hierop bij gebruik van antigeen(snel)testen en in afstemming met het RIVM: Medewerkers van de huisartsenpraktijk met milde klachten (zonder koorts/benauwdheid/hoesten) en een negatieve antigeensneltest, die in afwachting zijn van de uitslag van de PCR-test, mogen in uitzonderingssituaties, waarbij de continuïteit van zorg in het geding komt door dreigende personele krapte aan het werk. Voorwaarde hierbij is dat zij altijd een chirurgisch mondneusmasker IIR dragen en bij persoonlijke verzorging en lichamelijk onderzoek ook handschoenen dragen.


Beeldbellen met uw patiënten

NHG, LHV en InEen hebben gezamenlijk een overzicht gemaakt van bestaande beeldbelapplicaties. De applicaties zijn vergeleken met behulp van verschillende criteria, waarop u kunt filteren om tot een bij u passende applicatie te komen. Deze tabel wordt wanneer nodig een keer per week geüpdatet. De adviezen over de inzet van digitale communicatiemiddelen en applicaties geven weer welke zaken van belang zijn bij beeldbellen.


Naar boven