Infectiepreventie

Telefonische triage en vervolgacties

Vanwege de coronapandemie is het van belang om bij alle patiënten die op basis van de urgentiebepaling gezien moeten worden (in de huisartsenpraktijk, op de huisartsenpost of middels een visite) te beoordelen of er (mogelijk) sprake is van COVID-19. Dit heeft gevolgen voor het infectiepreventiebeleid waaronder het scheiden van patiëntenstromen en het gebruik van PBM tijdens de verschillende spreekuren en visites (zie Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)). 

Bepaal eerst de urgentie op basis van de reguliere triagewijzer en de klinische toestand.

Vervolgacties voor het scheiden van patiëntenstromen

Het is aan de huisartsenpraktijk of -post zelf om een afweging te maken hoe streng de scheiding van de patiëntenstromen wordt uitgevoerd. Dit hangt mede af van de regionale prevalentie van het coronavirus en de lokale situatie in de huisartsenpraktijk of -post. Afspraken over de triage en het scheiden van patiëntenstromen worden regelmatig geëvalueerd en gedeeld met de huisartsen en medewerkers. 

De kans op COVID-19 is laag als:

  • er geen redenen zijn voor thuisquarantaine1 én
  • er geen klachten zijn passend bij COVID-19 of als de patiënt negatief getest is voor COVID-19 (PCR- of antigeensneltest, géén zelftest) tijdens de huidige klachten.

Er is sprake van (een vermoeden van) COVID-19 als:

  • de patiënt bewezen COVID-19 heeft, of
  • er andere redenen zijn voor thuisquarantaine1, of
  • er klachten zijn passend bij COVID-19. Dit geldt voor volwassen patiënten, kinderen en de eventuele begeleider van een patiënt. Verdachte klachten zijn:
    • nieuw ontstane klachten van hoesten
    • verkoudheidsklachten (loopneus, neusverkoudheid, niezen en keelpijn)*
    • (toename van) kortademigheid/benauwdheid in rust of bij lichte inspanning
    • plotseling verlies van smaak- en/of reukvermogen (zonder neusverstopping)
    • koorts of verhoging (zonder duidelijk ander focus)

* Kinderen < 4 jaar met verkoudheidsklachten zijn verdacht indien er óók sprake is van hoesten en/of benauwdheid en/of koorts.

Het merendeel van de patiënten met COVID-19 presenteert zich met luchtwegklachten al dan niet met koorts; een klein deel presenteert zich met minder typische klachten. Bij deze minder specifieke klachten kan niet goed onderscheid worden gemaakt tussen COVID-19 en andere ziektes. Als geïsoleerde klacht zijn ze weinig specifiek, maar COVID-19 is desondanks niet uitgesloten. Overweeg ook bij deze klachten of er sprake kan zijn van COVID-19. De meest voorkomende minder specifieke klachten zijn:

  • algehele malaise/ plotseling opgetreden vermoeidheid  
  • gastro-intestinale klachten
  • hoofdpijn 
  • spierpijn

1 Redenen voor thuisquarantaine, zie Rijksoverheid.

De vragen in onderstaand stroomdiagram hebben tot doel om onderscheid te maken tussen patiënten zonder vermoeden van COVID-19 en patiënten met vermoeden van COVID-19 om te komen tot gescheiden patiëntenstromen. 

Telefonische scheiding patiëntenstromen non-COVID-19 en (mogelijk) COVID-19

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Stroomdiagram-Telefonische-scheiding-patientenstromen-non-COVID-19-en-mogelijk-COVID-29.6.21-1024x576.jpg
Klik om het stroomdiagram te downloaden (pdf)

Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)

Algemeen

De uitgangspunten voor persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) zijn gebaseerd op informatie van het RIVM, ‘Corona en persoonlijke beschermingsmiddelen’ van de Rijksoverheid en op de Leidraad Persoonlijke bescherming in de (poli)klinische setting vanwege SARS-CoV-2 van FMS.

Triage & persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)

Vanwege de coronapandemie is het van belang om bij alle patiënten die gezien moeten worden (in de huisartsenpraktijk, op de huisartsenpost of middels een visite) te beoordelen of er (mogelijk) sprake is van COVID-19. Dit gebeurt tijdens de telefonische triage. Dit heeft namelijk gevolgen voor het gebruik van PBM tijdens de verschillende spreekuren en visites.

Aanbeveling triage
Beoordeel patiënten middels telefonische triage en maak de volgende indeling:

  • patiënten met (vermoeden van) COVID-19
  • patiënten zonder (vermoeden van) COVID-19

Patiënten die op een spreekuur komen dat lang van tevoren wordt gepland, zoals het spreekuur van de POH, krijgen de instructie om niet te komen bij klachten die kunnen passen bij COVID-19 (zie Thuisarts.nl) en bij twijfel tevoren contact op te nemen.

De gevolgen die deze indeling heeft voor o.a. het gebruik van PBM zetten we hieronder uiteen voor de spreekuursetting. Vanzelfsprekend gelden de adviezen ook voor de visites.

Aanbevelingen algemene infectiepreventie bij patiëntencontacten
Voor alle patiëntencontacten geldt:

  • Zorg ervoor dat patiënten/bezoekers 1,5 meter afstand kunnen houden.
  • Overweeg fysieke barrières, zoals plexiglas, in situaties waar 1,5 meter afstand niet (goed) mogelijk is.
  • Houd zoveel mogelijk ten minste 1,5 meter afstand (bijvoorbeeld tijdens de anamnese).
  • Beluister de longen door de patiënt van achter te benaderen en voer keelonderzoek uit, voor zover mogelijk, zonder een spatel te gebruiken.
  • Bespreek de uitkomsten van lichamelijk onderzoek, diagnostiek of behandeling, na afloop, zodat u weer 1,5 meter afstand kunt houden.
  • Gebruik een mondneusmasker met een juiste pasvorm. Voer een fittest uit (zie Praktisch gebruik van PBM).

PBM bij patiënten met (vermoeden van) COVID-19

Bij patiënten waarbij er een vermoeden is van COVID-19 én bij patiënten waarbij geen adequate triage mogelijk is, zoals in spoedsituaties, zijn persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) voor druppel- en contactisolatie geïndiceerd vanaf het moment dat u de kamer of ruimte betreedt waar de patiënt met (vermoeden van) COVID-19 verblijft.

Aanbeveling PBM bij (vermoeden van) COVID-19

Gebruik bij (vermoeden van) COVID-19 in alle gevallen:

  • minimaal een chirurgisch mondneusmasker type IIR
  • wegwerphandschoenen
  • een beschermende bril of face shield
  • een beschermend schort/doktersjas.
    Een wegwerpschort met lange mouwen, een halterschort over kleding met korte mouwen, een doktersjas die de bovenkleding bedekt, dit alles in combinatie met goede handhygiëne, mits de doktersjas na gebruik wordt gewassen op 60 graden.

Aanvullende adviezen ‘corona-spreekuur’

  • Gebruik een FFP2-masker:
    • bij aerosolvormende handelingen*
    • bij behoefte aan een masker met een betere pasvorm
    • in situaties waarbij er mogelijk een verhoogd risico is op het vrijkomen van zeer kleine druppeltjes, zoals bij langdurige blootstelling op een korte afstand aan een hoestende patiënt met bevestigde infectie.

Specifieke situaties op basis van lokale of persoonlijke omstandigheden kunnen een reden zijn om voor een FFP2 masker te kiezen in plaats van een chirurgisch mondneusmasker IIR.

  • Gebruik een mondneusmasker maximaal 3 uur aaneengesloten en gooi het daarna weg; verwissel het eerder als het nat is geworden.
  • Gebruik het schort en de veiligheidsbril gedurende het gehele luchtwegspreekuur.
  • Wissel na elk consult de handschoenen.
  • Pas handhygiëne toe na uittrekken handschoenen (na elke patiënt)
  • Zet de patiënt een chirurgisch mondneusmasker op.

* Voorbeelden van aerosolvormende handelingen in de huisartsenpraktijk zijn:

Aanvullende adviezen ‘corona visites’

Conform het advies voor het ‘corona-spreekuur’, kunt u het masker ophouden en gebruiken voor meerdere visites achter elkaar. U kunt meestal de veiligheidsbril ook ophouden. Indien u ook het schort/doktersjas aan zou houden, dan wordt hoogstwaarschijnlijk het interieur van de auto besmet. Het RIVM raadt dit laatste dan ook af.

PBM bij kinderen met klachten passend bij COVID-19

  • Gebruik bij kinderen met klachten passend bij COVID-19, net als bij volwassenen, PBM voor druppel- en contactisolatie (volledige PBM).  
  • Een uitzondering zijn kinderen tot 4 jaar met verkoudheidsklachten (loopneus, neusverkoudheid, niezen en keelpijn) zonder koorts en/of benauwdheid en/of hoesten. Zij kunnen met preventief mondneusbescherming (alleen chirurgisch mondneusmasker type IIR) gezien worden indien:
    • ze géén contact zijn van een bevestigde COVID-19 patiënt én
    • ze géén huisgenoot hebben met klachten passend bij COVID-19 in combinatie met koorts en/of benauwdheid.

PBM voor zorgmedewerkers na vaccinatie tegen COVID-19

De uitgangspunten voor het dragen van PBM gelden ook voor zorgmedewerkers die tegen COVID-19 gevaccineerd zijn. Vaccinatie tegen COVID-19 geeft geen volledige bescherming, tevens is de duur van de bescherming nog onbekend. Ook is er nog onvoldoende bekend of iemand SARS-CoV-2 kan verspreiden na gevaccineerd te zijn tegen COVID-19. Vaccinatie vormt op dit moment daarom geen reden om gebruik van PBM achterwege te laten.

Achtergrondinformatie type mondneusmasker

  • Vanuit de huidige wetenschappelijke inzichten op het gebied van infectiepreventie volstaat vrijwel altijd een chirurgisch mondneusmasker IIR in de zorg voor personen met (vermoeden van) COVID-19, aangezien het een druppelinfectie betreft. Het NHG sluit hierin aan bij het RIVM en de FMS.
  • Bij aerosolvormende handelingen is een FFP2-masker nodig. De FMS heeft een overzicht gepubliceerd van de medische procedures die een infectieuze aerosol genereren met SARS-CoV-2.
  • In situaties waarbij er mogelijk een verhoogd risico is op het vrijkomen van zeer kleine druppeltjes, zoals bij langdurige blootstelling op een korte afstand aan een hoestende patiënt met bevestigde SARS-CoV-2-infectie, is een mondneusmasker type FFP2 te overwegen.
  • Specifieke situaties op basis van lokale of persoonlijke omstandigheden kunnen een reden zijn om voor een FFP2 masker te kiezen in plaats van een chirurgisch mondneusmasker IIR.

Verschil tussen chirurgisch mondneusmasker IIR en FFP2-masker

  • De mate van bescherming van de verschillende type mondneusmaskers hangt af van een aantal factoren: het filtratievermogen en de doorlaatbaarheid voor vocht en deeltjes, de pasvorm en het dragercomfort en noodzakelijk gedrag voor correct gebruik.

Filtratie en het weren van vocht

Achtergrondinformatie pasvorm mondneusmasker

Een goede pasvorm en juist gebruik van een mondneusmasker zijn van groot belang. De pasvorm kan een reden zijn om voor een FFP2 masker te kiezen in plaats van een chirurgisch mondneusmasker IIR (zie voor het testen van de juiste pasvorm bij ‘Praktisch gebruik van PBM).

Een van de belangrijkste voorwaarden aan een mondneusmasker (zowel chirurgische als FFP2 mondneusmaskers) is dat het goed aansluit op het gezicht zodat er nauwelijks ongefilterde lucht naar binnen stroomt. Een niet goed aansluitend mondneusmasker wordt tevens vaker aangeraakt waardoor contaminatie van de handen kan optreden.

Achtergrondinformatie gedrag en correct gebruik mondneusmasker

Achtergrondinformatie gedrag en correct gebruik mondneusmasker

Een mondneusmasker is onderdeel van een pakket aan infectiepreventiemaatregelen. Iedere maatregel vraagt een goede naleving voor het beoogde effect van deze combinatie van de maatregelen. Goed gebruik vraagt discipline en verkeerd gedrag sluipt er makkelijk in, bijvoorbeeld als de werkdruk hoog is. Ook in het contact met collega’s, bijvoorbeeld tijdens pauzes of overlegmomenten, is het dragen van een mondneusmasker en voldoende afstand houden van belang.

Factoren die specifiek van belang zijn bij correct gebruik van een mondneusmasker:

  • het op de juiste momenten dragen van een masker;
  • het tijdig vervangen van een masker;
  • het masker goed op en af zetten;
  • het masker niet verschuiven, niet (tijdelijk) onder de kin dragen en niet de neus (tijdelijk) onbedekt laten.

PBM bij patiënten zonder (vermoeden van) COVID-19

Vanwege de hoge prevalentie COVID-19 in Nederland wordt in aanvulling op de basisset algemene preventieve adviezen (triage, 1,5m afstand, hygiëneadviezen, thuisblijven & testen bij klachten) het preventief gebruik van mondneusbescherming in de non-COVID-zorg geadviseerd. Lees meer in het achtergronddocument ‘Preventief gebruik PBM bij patiënten zonder (vermoeden van) COVID-19

Aanbevelingen PBM bij patiënten zonder (vermoeden) van COVID-19

  • Gebruik bij patiënten zonder vermoeden van COVID-19 preventief mondneusbescherming tijdens het spreekuur.
    • Draag uw gehele werkdag (continu preventief) een chirurgisch mondneusmasker IIR.
      OF
    • Draag alléén als u binnen 1,5 meter moet komen (risicogestuurd preventief) een chirurgisch mondneusmasker IIR
      Gebruik een mondneusmasker maximaal 3 uur aaneengesloten; verwissel het eerder als het nat is geworden.
  • Gebruik bij risicovolle handelingen1 en bij procedures die een groot risico op druppelvorming/spatten naast een chirurgisch mondneusmasker type IIR tevens een beschermende bril of een face shield (bij voorkeur in combinatie met beschermende schort en wegwerphandschoenen).
  • Overweeg tijdens een spreekuur standaard een doktersjas te dragen, mits deze na gebruik (aan het eind van het spreekuur) wordt gewassen op 60 graden).
  • Adequate basis-hygiënische maatregelen blijven onverminderd van belang.

[1] Definitie risicovolle handelingen

Risicovolle handelingen zijn diagnostische of therapeutische handelingen waarbij de zorgverlener met hoge frequentie zeer dicht (<30 cm) bij het gelaat van de patiënt komt. In het bijzonder als bovendien de kans bestaat op contact met slijmvliezen in het mond-, neus-, keelgebied of waarbij handelingen hoesten of niezen mogelijk uitlokken. (Leidraad Persoonlijke bescherming in de (poli)klinische setting vanwege SARS-CoV-2 van FMS).

Aan bovenstaande adviezen liggen de volgende overwegingen ten grondslag:

  • Met triage op klachten blijken in de huisartsenpraktijk, om uiteenlopende redenen, een deel van de symptomatische personen (of personen met een recent risicocontact COVID-19) niet geïdentificeerd.
  • Met het dalen van de prevalentie wordt de kans op het treffen van een pre- of asymptomatische persoon met COVID-19 lager.
  • Huisartsen hebben veel contacten per dag met verschillende patiënten (o.a. patiënten die behoren tot een risicogroep voor een gecompliceerd beloop). De handelingen die huisartsen verrichten zijn divers van aard en variëren van weinig risico op transmissie tot risicovolle handelingen afhankelijk van de aard van de handeling en de intensiteit van het contact.

Praktisch gebruik van PBM

  • Zie voor instructie over GOED gebruik van de beschermende middelen (nodig voor goede effectiviteit): NHG-Praktijkkaart Aan- en uittrekken persoonlijke beschermingsmiddelen.
  • Pas na het uittrekken van de persoonlijke beschermingsmiddelen altijd handhygiëne toe.
  • Voer alle disposables na gebruik af als restafval in een goed afgesloten plastic zak. 
  • Reinig en desinfecteer het niet-disposable instrumentarium en de face shield of de beschermende bril. Alcohol kan de coating van de bril beschadigen. Check daarom de gebruiksaanwijzing van uw beschermende bril of reiniging en desinfectie op een andere manier moet plaatsvinden. Was beschermende kleding voor meermalig gebruik op een temperatuur van ten minste 60 °C.

Mondneusmasker

  • Zorg, om lekkage te voorkomen, voor een gladgeschoren huid en controleer voor gebruik altijd of een masker goed aansluit op uw gezicht middels de fit-test (zie hieronder).
  • Dat een mondneusmasker niet goed aansluit op het gezicht, is vaak het gevolg van de koordjes of elastieken waarmee het masker vastzit achter de oren of het achterhoofd. Dit houdt verband met de vorm en grootte van het hoofd van de maskerdrager. De pasvorm en daarmee de kwaliteit, verschilt hierdoor per persoon.
  • Het gebruik van klemmetjes bij de koordjes of neus kan een (beter) aansluitende pasvorm geven. Indien een model niet passend is, gebruik dan een masker van een andere producent of ander soort masker.

Fit-test masker (RIVM):

  1. Plaats masker, druk buigzame rand goed om neus
  2. Indeuken bij inademing
  3. Uitdeuken bij uitademing
  4. ‘Voel’ of het masker goed afsluit en geen lekkage vertoont

Lees meer over de exacte specificaties van de beschermingsmiddelen.


Eisen persoonlijke beschermingsmiddelen

Persoonlijke beschermingsmiddelen moeten aan de volgende eisen voldoen:

  • Een chirurgisch mondneusmasker moet voldoen aan norm NEN-EN 14683, type IIR (niet-vochtdoorlatende variant).
  • FFP2-masker/FFP1-masker. Een ademhalingsbeschermingsmasker moet voldoen aan norm NEN-EN 149 + A1.
  • Veiligheidsbril. Een veiligheidsbril voldoet aan de norm NEN-EN 166, waarbij ook de zijkanten beschermd zijn tegen spatten of spuiten (veiligheidsbril).
  • Face shield: Het scherm behoort de zijkanten en de gehele lengte van het gezicht te bedekken.
  • Een beschermend schort. Een wegwerpschort met lange mouwen, een halterschort over kleding met korte mouwen in combinatie met goede handhygiëne of een (dokters)jas met lange mouwen, mits deze na gebruik wordt gewassen op 60 graden).
  • Wegwerphandschoenen:
    1. Gebruik handschoenen met een CE-markering (minimaal categorie II) volgens de Europese richtlijn persoonlijke beschermingsmiddelen (89/686/EEG) (1) én volgens het Besluit Medische Hulpmiddelen (= Europese richtlijn 93/42/EEG) (5).
    2. Gebruik handschoenen die wat betreft functionaliteit en veiligheid voldoen aan de volgende drie normen:
      1. NEN-EN 420 +A1 én
      2. NEN-EN 374-1, 2 (met een AQL van 1,5 of lager (= prestatieniveau 2) én
      3. NEN-EN 455-1, 2, 3, 4
    3. Gebruik latexvrije en poedervrije wegwerphandschoenen, bij voorkeur van hypoallergeen materiaal.

Zie ook voor algemene informatie over persoonlijke beschermingsmiddelen:


Schoonmaken spreekkamer na luchtwegspreekuur

  • Geadviseerd wordt om aansluitend aan het luchtwegspreekuur de spreekkamer schoon te maken: reinig en desinfecteer de onderzoeksbank, stoel van de patiënt en de deurklink (zie Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen).
  • Aangezien reiniging/desinfectie aansluitend aan het spreekuur verricht wordt, kan degene die het spreekuur heeft uitgevoerd en PBM draagt vast de onderzoeksbank, stoel van de patiënt en de deurklink reinigen en desinfecteren. Laat bijvoorbeeld een collega de schoonmaakspullen aangeven. Het is natuurlijk aan de praktijk om hier afspraken over te maken.
  • Na schoonmaken ruimte extra goed ventileren.
  • Ruimte verlaten en buiten de spreekkamer PBM uitdoen.
  • Als het reinigen en desinfecteren niet gebeurt door degene die het spreekuur met PBM heeft uitgevoerd, ventileer dan alvorens de spreekkamer te betreden. Draag in elk geval wegwerphandschoenen en een niet-vocht-doorlatend halterschort. Reinig en desinfecteer de onderzoeksbank, stoel van de patiënt en de deurklink (zie Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen).

Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk

Adviezen over infectiepreventie voor de Nederlandse huisartsenpraktijk:

Meer informatie over gebruik van mondneusmaskers vindt u in het document Persoonlijke beschermingsmiddelen – voorbeeldwerkafspraak. Bekijk ook het instructiefilmpje ‘Correct opzetten FFP masker’ op dokterhoe.nl.


Handdesinfectie en handreiniging

Optimale (hand)hygiëne is van belang om besmetting van het virus te voorkomen. 

In de NHG-Richtlijn Infectiepreventie staat: ‘De handen zijn een belangrijke besmettingsweg. Handhygiëne is één van de belangrijkste maatregelen om overdracht van micro-organismen naar (andere) personen, lichaamsdelen of voorwerpen (en vice versa) te voorkomen.’

  • Handdesinfectie met handalcohol heeft de voorkeur boven het toepassen van handhygiëne, mits de handen niet zichtbaar verontreinigd zijn of contact hebben gehad met lichaamsvochten, secreta, slijmvliezen of niet-intacte huid.
  • Pas voorafgaand aan een schone en aseptische werkwijze altijd handdesinfectie toe.
  • Laat de handen goed drogen na het gebruik van handalcohol.
  • Was de handen met water en gewone, vloeibare zeep:
    • als zij zichtbaar verontreinigd zijn;
    • na contact met lichaamsvochten, secreta, slijmvliezen of niet-intacte huid (zowel van de hulpverlener als van de patiënt), dus ook na:
      • snuiten van de neus;
      • hoesten en niezen;
      • toiletgang.
  • Droog de handen na het wassen goed.
  • Pas na het wassen van de handen met water en zeep géén handdesinfectie toe.
  • Raak uw ogen, neus en mond zo min mogelijk aan.

Zie hier de NHG-Richtlijn Infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk, hoofdstuk Handhygiëne. Zie ook de publiekswebsite van de WHO (Engelstalig) en Thuisarts.nl voor meer informatie over handhygiëne.


Hand- en oppervlaktedesinfectans

Er gelden nieuwe tijdelijke vrijstellingen voor middelen voor handdesinfectie en oppervlaktedesinfectie. Naast de toegelaten middelen mogen ook middelen gebruikt worden voor hand- en oppervlaktedesinfectie tegen SARS-CoV-2 die expliciet genoemd staan in de vrijstellingen.  

Meer informatie over de nieuwe vrijstellingen: https://biociden.nl/coronavirus 

Een lijst met toegelaten en vrijgestelde middelen die gebruikt mogen worden tegen SARS-CoV-2: https://www.ctgb.nl/onderwerpen/coronavirus—desinfectie/vrijstelling.  

Meer informatie is ook te vinden op: Corona en persoonlijke beschermingsmiddelen | Coronavirus COVID-19 | Rijksoverheid.nl


Naar boven