Diagnostiek

Telefonische triage (in ontwikkeling)

Vanwege de coronapandemie is het van belang om bij alle patiënten die gezien moeten worden (in de huisartsenpraktijk, op de huisartsenpost of middels een visite) te beoordelen of (mogelijk) sprake is van COVID-19. Dit heeft namelijk gevolgen voor het gebruik van PBM tijdens de verschillende spreekuren en visites (zie Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) ).  

Het is aan de huisartsenpraktijk of huisartsenpost zelf om een afweging te maken hoe streng de triage wordt uitgevoerd. Dit hangt mede af van de regionale incidentie van het coronavirus en de lokale situatie in de huisartsenpraktijk of -post. Afspraken over de triage worden regelmatig geëvalueerd en gedeeld met de huisartsen en medewerkers. 

Onderstaande vragen hebben tot doel om onderscheid te maken tussen patiënten zonder vermoeden van COVID-19 en patiënten met vermoeden van COVID-19 om te komen tot gescheiden patiëntenstromen. 

Bij non-COVID-19 spreekuren:  

  • Vraag tevens of de patiënt een partner of huisgenoot heeft met bewezen of verdachte COVID-19 (beschouw de patiënt in dat geval als mogelijk COVID-19 patiënt).  
  • Hetzelfde geldt voor een begeleider die meekomt naar het spreekuur (als het niet anders kan). 

Uitgangspunten: Het merendeel van de patiënten met COVID-19 presenteert zich met luchtwegklachten al dan niet met koorts; een klein deel presenteert zich met minder typische klachten. Bij een combinatie van klachten is de kans op COVID-19 groter.  

Vraag naar klachten die verdacht zijn voor COVID-19 (de anamnese kan meer of minder uitgebreid zijn): 

  • nieuw ontstane klachten van hoesten, neusverkoudheid, keelpijn, (toename van) kortademigheid in rust of bij lichte inspanning  
  • koorts/verhoging* 
  • plotseling opgetreden vermoeidheid*   
  • recent ontstane smaak- en/of reukverlies 
  • gastro-intestinale klachten (diarree)*  
  • hoofdpijn*  
  • oogklachten passend bij conjunctivitis*  
  • spier- en gewrichtspijnen*  

* Met deze klachten kan niet goed onderscheid worden gemaakt tussen COVID-19 en andere ziektes. Als geïsoleerde klacht zijn ze weinig specifiek; in combinatie met andere klachten wordt COVID-19 waarschijnlijker. 


Evaluatie

Maak een inschatting van de kans op COVID-19. 

  • Indien de kans op COVID-19 laag is, is er geen vermoeden van COVID-19 en kan de patiënt, indien geïndiceerd, naar het spreekuur komen of een visite krijgen voor ‘’non-COVID-19 patiënten’’. 
  • Indien de kans op COVID-19 niet laag is, is er een vermoeden van COVID-19, ga dan naar paragraaf Anamnese. 

Anamnese bij vermoeden COVID-19 

In spoedeisende situaties maakt de huisarts gebruik van de ABCDE-systematiek.  

  • Probeer op grond van de telefonische triage een inschatting te maken van de ernst van het ziektebeeld. U kunt hiervoor de NHG Triagewijzer gebruiken. Ook heeft de spoedHAG een flowchart opgesteld telefonische triage COVID-19
  • Volg bij luchtwegklachten de NHG-Standaard Acuut hoesten, in het bijzonder de ‘Overwegingen bij het telefonisch consult’. Specifiek bij vermoeden van COVID-19 kan de huisarts vragen naar hevige vermoeidheid en inspanningstolerantie om een indruk te krijgen van de mate van dyspnoe/hypoxemie. Patiënten met COVID-19 ervaren relatief weinig klachten van kortademigheid, terwijl sprake kan zijn van ondersaturatie; mogelijk geven vermoeidheid en verminderde inspanningstolerantie hier een betere indruk van. 
  • Volg bij gastro-intestinale klachten de NHG-Standaard Acute diarree
  • Volg bij klachten van conjunctivitis de NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma

Het merendeel van de patiënten heeft milde klachten en zal zonder beoordeling thuis kunnen verblijven.  

Wanneer beoordeling nodig is, dan maakt de huisarts in eerste instantie telefonisch of via een videoconsult een inschatting van de ernst van de klinische situatie. Als dat niet voldoende informatie geeft, dan zal fysieke beoordeling nodig zijn (zie Lichamelijk onderzoek van patiënten met luchtwegklachten bij vermoeden COVID-19. Een klein deel heeft spoedeisende hulp nodig. 


Lichamelijk onderzoek van patiënten met luchtwegklachten bij vermoeden COVID-19 

  • In spoedeisende situaties maakt de huisarts gebruik van de ABCDE-systematiek
  • De systematiek voor de beoordeling van patiënten met een luchtweginfectie is conform de NHG-Standaard Acuut hoesten.  
  • Een fysieke beoordeling is erop gericht om een indruk te krijgen van de mate van ziekzijn. 
  • Symptomen die een indruk kunnen geven van de mate van ziek zijn bij volwassenen met acuut hoesten: koorts, tachypneu, tachycardie, tekenen van hypotensie, bewustzijnsverandering (verwardheid, sufheid) en een lage saturatie. Specifiek bij (vermoeden van) COVID-19 geeft de saturatie een indruk van de ernst van het ziektebeeld. Een niet-benauwd ogende patiënt met een normale of licht verhoogde ademhalingsfrequentie kan toch een (zeer) lage saturatie hebben. 

Aanvullend onderzoek

PCR diagnostiek naar COVID-19:

De belangrijkste  indicaties voor PCR diagnostiek naar COVID-19 bij patiënten met klachten door de huisarts hebben betrekking op het behandelbeleid en de organisatie van zorg. Zie ook ‘Moleculaire diagnostiek naar COVID-19 in de huisartsenpraktijk’.

Per 1 juni wordt in principe het landelijk beleid dat iedereen met vermoeden van COVID-19 zich kan laten testen. Dit zal gaan verlopen via de teststraten van de GGD. Patiënten die door de huisarts op een apart isolatiespreekuur (vanwege vermoeden van COVID-19) worden gezien omdat een klinische inschatting gewenst is, hebben vrijwel allemaal een indicatie om zich te laten testen op COVID-19 in het kader van het landelijk beleid. De huisarts neemt op dat moment zelf materiaal af voor deze test of verwijst de patiënt hiervoor naar de GGD (regionale teststraat/mobiel team).

Diagnostiek voor bepalen medisch behandelbeleid

Diagnostiek naar COVID-19 zal in de eerste lijn vooral bijdragen aan 1) het bepalen van het controlebeleid (bij COVID-19 frequenter i.v.m. met een mogelijke plotselinge verslechtering van het toestandsbeeld), 2) besluitvorming rondom opname in een instelling of 3) het inzetten van een palliatief beleid.

Het inzetten van diagnostiek bij patiënten met milde klachten of ongecompliceerde luchtweginfecties heeft weinig meerwaarde voor de (medicamenteuze) behandeling van de patiënt.

In de huisartsenpraktijk zal diagnostiek naar COVID-19 ingezet worden indien er daarvoor een medische indicatie bestaat. Dit is veelal het geval bij een gecompliceerde luchtweginfectie, waarbij een verhoogd risico bestaat op ziekenhuisopname of sterfte.

Hierbij zijn twee groepen te onderscheiden:

  1. Patiënten met een waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie
  2. Patiënten met luchtwegklachten en een risicofactor voor een gecompliceerd beloop

Bij patiënten met risicofactoren voor een gecompliceerd beloop bepaalt het klinische beeld (eventueel in combinatie met een CRP-bepaling) of al dan niet met antibiotische behandeling wordt gestart (zie NHG-Standaard Acuut hoesten). Het heeft de voorkeur om op dat moment tevens diagnostiek naar COVID-19 in te zetten.

De risicogroepen bij COVID-19 zijn beschreven in de bijlage Testbeleid risicogroepen.

Aanbeveling

  • Zet PCR diagnostiek naar COVID-19 in, indien de testuitslag consequenties heeft voor het behandel- en monitorbeleid bij patiënten met een gecompliceerde luchtweginfectie.

Diagnostiek voor organisatie van zorg (het beleid voor zijn omgeving)

In de volgende situaties is het van belang om de diagnose COVID-19 te bevestigen dan wel uit te sluiten, zodat de juiste voorzorgsmaatregelen (ten behoeve van infectiepreventie) kunnen worden getroffen door hulpverleners of anderen zoals mantelzorgers of huisgenoten: 

  • Patiënten met grote zorgbehoefte (bv. door inzet thuis-, mantel- of huisartsenzorg);
  • Patiënten die (gaan) verblijven in een zorginstelling; woongroep/hospice/zorghotel.
  • Patiënten die (evt om non-COVID redenen) op korte termijn opname/behandeling in een ziekenhuis behoeven.

Indien het bij deze testindicatie gaat om bepalen van individuele zorgmaatregelen (en niet om bepaling medisch beleid), dan zal meestal de test worden afgenomen door een (mobiele) testvoorziening in de regio (“swabdienst”) die hiervoor is ingeregeld (of moet worden).

Aanbeveling

  • Zet PCR diagnostiek naar COVID-19 in, indien de testuitslag consequenties heeft voor de organisatie van zorg.

Indien PCR diagnostiek naar COVID-19 wordt ingezet, houdt rekening met de volgende factoren:

  • neem een keel- èn neusuitstrijk af in de acute fase (grofweg de eerste week)
  • neem een keeluitstrijk (bij verdenking op COVID-19) af van de achterwand van de keel (waar het virus vermenigvuldigt). Kijk voor de juiste afnametechniek op de LCI-website.
  • houd rekening met een fout negatieve testuitslag en overweeg opnieuw te testen bij hoge verdenking op COVID-19.

Betrouwbaarheid diagnostiek naar COVID-19:

  • PCR naar SARS-CoV2 in neus- en keelswabs is het meest sensitief in de acute fase (deze fase loopt tot 6 à 9 dagen na het ontstaan van de klachten).
  • Een test kan al afgenomen worden op de eerste ziektedag.
  • De klinische sensitiviteit van PCR naar SARS-CoV2 wordt geschat op ongeveer 70-90%.
  • De betrouwbaarheid van de test wordt beïnvloed door een aantal factoren:
    • stadium van de ziekte
    • ernst van de symptomen
    • het moment van monstername ten opzichte van de start van klachten
    • het soort patiëntmateriaal (bijv. neus- en/of keelmonster, of dieper uit de luchtwegen, zoals sputum of BAL)
    • de juiste afnametechniek
    • het soort wattenstok en transport medium en bewaar- en transportcondities.

Uitvoering testen op COVID-19 extramuraal

In de bijlage ‘Uitvoering testen op COVID-19 bij patiënten extramuraal’ op de LHV-website kunt U teruglezen welke afspraken er zijn gemaakt tussen huisartsen en GGD over de uitvoering van de diagnostiek in het geval van de volgende testindicaties:

  1. Het medisch behandelbeleid voor de individuele patiënt (klinisch diagnostisch) en/of
  2. Het beleid voor zijn omgeving (individuele zorg, infectiepreventieve maatregelen voor woonverband) en/of
  3. Uitbraakbestrijding (bron- en contact onderzoek) en/of
  4. “Triagetesten” (beleid instellingen: mag patiënt wel of niet komen voor opname, electieve behandeling)

Diagnostiek naar COVID-19 via de GGD

De volgende personen kunnen met klachten passend bij COVID-19 eveneens getest worden, wat zal worden uitgevoerd door de GGD (soms na tussenkomst van een bedrijfsarts):

Serologische antilichaamtests naar COVID-19:

De kwaliteit en de betrouwbaarheid van serologische antilichaamtests is onderzocht. De kwaliteit hangt af van de wijze van testen. De NVMM over de POCT geëvalueerd: https://www.nvmm.nl/media/3520/20200519_status-en-resultaten-validatie-sneltesten_final.pdf. Daaruit blijkt dat de resultaten van POCTs onvoldoende zijn. De serologische tests in het laboratorium zijn ook geëvalueerd. Zie voor meer informatie over welke tests goed zijn: https://www.nvmm.nl/media/3519/20200519_status-en-resultaten-validatie-elisa-en-auto-analyzers_versie19052020_final.pdf.

De betrouwbaarheid van serologische tests hangt onder meer af van het moment van testen (aantal dagen na 1e ziektedag) en de ernst van de ziekte. Testen zijn pas betrouwbaar indien > 10 dagen na de eerste ziektedag uitgevoerd; 3 tot 4 weken na de eerste ziektedag heeft een serologische test de hoogste gevoeligheid. Er is nog onduidelijk of de aanwezigheid van antilichamen correleert met een totale immuniteit tegen re-infectie.

  • Een serologische test kan aangevraagd worden via een laboratorium. De test geeft informatie over of iemand COVID-19 heeft doorgemaakt. Vraag de test aan > 10 dagen na de eerste ziektedag en bij voorkeur na 3 tot 4 weken.
  • We raden het gebruik van de point-of-care antilichaamtests (sneltests) naar COVID-19 af.

Diagnostiek bij patiënten met luchtwegklachten:

  • Voor bepaling van het CRP: zie de indicaties en de interpretatie en consequenties voor het beleid de paragraaf aanvullend onderzoek uit de NHG-Standaard Acuut hoesten
  • Als u een X-Thorax geïndiceerd vindt: overleg dan van tevoren met het ziekenhuis vanwege de te nemen maatregelen in verband met het coronavirus.

Diagnostiek naar DVT en longembolie:

  • Verricht bij COVID-19 alleen een D-dimeertest bij een klinische verdenking op DVT of longembolie en niet om de ernst van de ziekte te bepalen. Bij een hoge score op de beslisregel is een D-dimeer niet nodig, zie voor vervolgstappen de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie.
  • De klinische inschatting of een patiënt met COVID-19 verdacht is voor een longembolie kan lastig zijn, omdat klachten van een longembolie overlappen met de klinische verschijnselen van COVID-19. Overweeg de mogelijkheid van een longembolie bijvoorbeeld bij patiënten die onverklaard en relatief plotseling benauwder worden of benauwd zijn en een tachycardie (arbitrair > 100 per minuut) hebben zonder koorts als verklaring.
  • De strategie van een beslisregel in combinatie met een D-dimeer test is niet gevalideerd voor patiënten met (een hoge verdenking op) COVID-19. Bij patiënten met COVID-19 is het te verwachten dat de D-dimeertest vaker positief zal zijn. De negatief voorspellende waarde is echter nog altijd hoog. Een lage score op de beslisregel in combinatie met een negatieve D-dimeer sluit VTE vrijwel uit. Een positieve D-dimeer moet gevolgd worden door nader radiologisch onderzoek.
  • Zie voor meer achtergrondinformatie de NHG-Leidraad ‘Stollingsafwijkingen bij COVID-19 voor de huisarts’.


Naar boven