Diagnostiek

Telefonische triage en vervolgacties

Vanwege de coronapandemie is het van belang om bij alle patiënten die op basis van de urgentiebepaling gezien moeten worden (in de huisartsenpraktijk, op de huisartsenpost of middels een visite) te beoordelen of (mogelijk) sprake is van COVID-19. Dit heeft namelijk gevolgen voor het scheiden van patiëntenstromen vanwege onder meer het gebruik van PBM tijdens de verschillende spreekuren en visites (zie Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)).  

Bepaal eerst de urgentie op basis van de reguliere triagewijzer en de klinische toestand.

Vervolgacties voor het scheiden van patiëntenstromen

Het is aan de huisartsenpraktijk of -post zelf om een afweging te maken hoe streng de scheiding van de patiëntenstromen wordt uitgevoerd. Dit hangt mede af van de regionale prevalentie van het coronavirus en de lokale situatie in de huisartsenpraktijk of -post. Afspraken over de triage en het scheiden van patiëntenstromen worden regelmatig geëvalueerd en gedeeld met de huisartsen en medewerkers. 

De kans op COVID-19 is laag als:

  • er geen redenen zijn voor thuisquarantaine1 én
  • er geen klachten zijn passend bij COVID-19 of als de patiënt negatief getest is voor COVID-19 tijdens de huidige klachten.

Er is sprake van (een vermoeden van) COVID-19 als:

  • de patiënt bewezen COVID-19 heeft, of
  • er andere redenen zijn voor thuisquarantaine1, of
  • er klachten zijn passend bij COVID-19. Dit geldt voor volwassen patiënten, kinderen en de eventuele begeleider van een patiënt. Verdachte klachten zijn:
    • nieuw ontstane klachten van hoesten
    • neusverkoudheid*
    • keelpijn* 
    • (toename van) kortademigheid/benauwdheid in rust of bij lichte inspanning
    • plotseling verlies van smaak- en/of reukvermogen (zonder neusverstopping)
    • koorts of verhoging

* Kinderen ≤ 6 jaar met verkoudheidsklachten (loopneus, neusverkoudheid, niezen en keelpijn) zijn alleen verdacht indien er óók sprake is van hoesten of kortademigheid (al dan niet met koorts).

Het merendeel van de patiënten met COVID-19 presenteert zich met luchtwegklachten al dan niet met koorts; een klein deel presenteert zich met minder typische klachten. Bij deze minder specifieke klachten kan niet goed onderscheid worden gemaakt tussen COVID-19 en andere ziektes. Als geïsoleerde klacht zijn ze weinig specifiek, maar in combinatie met verdachte klachten wordt COVID-19 waarschijnlijker. De meest voorkomende minder specifieke klachten zijn:

  • plotseling opgetreden vermoeidheid 
  • gastro-intestinale klachten
  • hoofdpijn 
  • spierpijn

1 Redenen voor thuisquarantaine:

  • Huisgenoot COVID-19-positief of in afwachting van COVID-test in verband met klachten van koorts en/of benauwdheid;
  • In afgelopen 2 weken onbeschermd contact met bevestigde COVID-19-patiënt;
  • Op advies van GGD in het kader van contactonderzoek;
  • Afgelopen 2 weken in land met oranje of rood reisadvies geweest (https://www.nederlandwereldwijd.nl/reizen/reisadviezen).

De vragen in onderstaand stroomdiagram hebben tot doel om onderscheid te maken tussen patiënten zonder vermoeden van COVID-19 en patiënten met vermoeden van COVID-19 om te komen tot gescheiden patiëntenstromen. 

Telefonische scheiding patiëntenstromen non-COVID-19 en (mogelijk) COVID-19

Klik om het stroomdiagram te downloaden (pdf)

Anamnese bij vermoeden COVID-19 

In spoedeisende situaties maakt de huisarts gebruik van de ABCDE-systematiek.  

  • Probeer op grond van de telefonische triage een inschatting te maken van de ernst van het ziektebeeld. U kunt hiervoor de NHG Triagewijzer gebruiken. Ook heeft de spoedHAG een flowchart opgesteld telefonische triage COVID-19
  • Volg bij luchtwegklachten de NHG-Standaard Acuut hoesten, in het bijzonder de ‘Overwegingen bij het telefonisch consult’. Specifiek bij vermoeden van COVID-19 kan de huisarts vragen naar hevige vermoeidheid en inspanningstolerantie om een indruk te krijgen van de mate van dyspnoe/hypoxemie. Patiënten met COVID-19 ervaren relatief weinig klachten van kortademigheid, terwijl sprake kan zijn van ondersaturatie; mogelijk geven vermoeidheid en verminderde inspanningstolerantie hier een betere indruk van. 
  • Volg bij gastro-intestinale klachten de NHG-Standaard Acute diarree
  • Volg bij klachten van conjunctivitis de NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma

Het merendeel van de patiënten heeft milde klachten en zal zonder beoordeling thuis kunnen verblijven.  

Wanneer beoordeling nodig is, dan maakt de huisarts in eerste instantie telefonisch of via een videoconsult een inschatting van de ernst van de klinische situatie. Als dat niet voldoende informatie geeft, dan zal fysieke beoordeling nodig zijn (zie Lichamelijk onderzoek van patiënten met luchtwegklachten bij vermoeden COVID-19. Een klein deel heeft spoedeisende hulp nodig. 


Lichamelijk onderzoek van patiënten met luchtwegklachten bij vermoeden COVID-19 

  • In spoedeisende situaties maakt de huisarts gebruik van de ABCDE-systematiek
  • De systematiek voor de beoordeling van patiënten met een luchtweginfectie is conform de NHG-Standaard Acuut hoesten.  
  • Een fysieke beoordeling is erop gericht om een indruk te krijgen van de mate van ziekzijn. 
  • Symptomen die een indruk kunnen geven van de mate van ziek zijn bij volwassenen met acuut hoesten: koorts, tachypneu, tachycardie, tekenen van hypotensie, bewustzijnsverandering (verwardheid, sufheid) en een lage saturatie. Specifiek bij (vermoeden van) COVID-19 geeft de saturatie een indruk van de ernst van het ziektebeeld. Een niet-benauwd ogende patiënt met een normale of licht verhoogde ademhalingsfrequentie kan toch een (zeer) lage saturatie hebben. 

Aanvullend onderzoek

PCR diagnostiek naar COVID-19:

Landelijk beleid sinds 1 juni: bron- en contactopsporing 
Sinds 1 juni is het landelijk beleid dat iedereen met vermoeden van COVID-19 zich kan laten testen. Met de GGD zijn afspraken gemaakt wie welke patiënten test. Zie voor meer informatie over de rolverdeling de LHV-site

Dit betekent dat ook in de huisartsenpraktijk op ruimere schaal getest gaat worden en dat diagnostiek naar COVID-19 niet meer alleen ingezet wordt indien er daarvoor een strikt medische indicatie bestaat, zoals verwoord in het document  ‘Moleculaire diagnostiek naar COVID-19 in de huisartsenpraktijk’ (pdf). 

Diagnostiek voor medisch beleid 

Aanbeveling 
De huisarts neemt een PCR af bij: 

  • Patiënten die vanwege vermoeden van COVID-19 door de huisarts worden gezien omdat een klinische inschatting gewenst is.  

Patiënten die vanwege milde luchtwegklachten op het luchtwegspreekuur worden gezien, maar komen met een andere reden voor contact (zoals acute lumbago of een snijwond), hebben gezien het landelijke beleid ook een indicatie voor diagnostiek naar COVID-19, maar kunnen daarvoor worden verwezen naar een teststraat van de GGD.  

Diagnostiek voor organisatie van zorg (het beleid voor zijn omgeving)

In de volgende situaties is het van belang om de diagnose COVID-19 te bevestigen dan wel uit te sluiten, zodat de juiste voorzorgsmaatregelen (ten behoeve van infectiepreventie) kunnen worden getroffen door hulpverleners of anderen zoals mantelzorgers of huisgenoten: 

  • Patiënten met grote zorgbehoefte (bv. door inzet thuis-, mantel- of huisartsenzorg);
  • Patiënten die (gaan) verblijven in een zorginstelling; woongroep/hospice/zorghotel.
  • Patiënten die (evt om non-COVID redenen) op korte termijn opname/behandeling in een ziekenhuis behoeven.

Indien het bij deze testindicatie gaat om bepalen van individuele zorgmaatregelen (en niet om bepaling medisch beleid), dan zal meestal de test worden afgenomen door een (mobiele) testvoorziening in de regio (“swabdienst”) die hiervoor is ingeregeld (of moet worden).

Aanbeveling

  • Zet PCR diagnostiek naar COVID-19 in, indien de testuitslag consequenties heeft voor de organisatie van zorg.

Indien PCR diagnostiek naar COVID-19 wordt ingezet, houdt rekening met de volgende factoren:

  • neem een keel- èn neusuitstrijk af in de acute fase (grofweg de eerste week)
  • neem een keeluitstrijk (bij verdenking op COVID-19) af van de achterwand van de keel (waar het virus vermenigvuldigt). Kijk voor de juiste afnametechniek op de LCI-website.
  • houd rekening met een fout negatieve testuitslag en overweeg opnieuw te testen bij hoge verdenking op COVID-19.

Betrouwbaarheid diagnostiek naar COVID-19:

  • PCR naar SARS-CoV2 in neus- en keelswabs is het meest sensitief in de acute fase (deze fase loopt tot 6 à 9 dagen na het ontstaan van de klachten).
  • Een test kan al afgenomen worden op de eerste ziektedag.
  • De klinische sensitiviteit van PCR naar SARS-CoV2 wordt geschat op ongeveer 70-90%.
  • De betrouwbaarheid van de test wordt beïnvloed door een aantal factoren:
    • stadium van de ziekte
    • ernst van de symptomen
    • het moment van monstername ten opzichte van de start van klachten
    • het soort patiëntmateriaal (bijv. neus- en/of keelmonster, of dieper uit de luchtwegen, zoals sputum of BAL)
    • de juiste afnametechniek
    • het soort wattenstok en transport medium en bewaar- en transportcondities.

Uitvoering testen op COVID-19 extramuraal

In de bijlage ‘Uitvoering testen op COVID-19 bij patiënten extramuraal’ op de LHV-website kunt U teruglezen welke afspraken er zijn gemaakt tussen huisartsen en GGD over de uitvoering van de diagnostiek in het geval van de volgende testindicaties:

  1. Het medisch behandelbeleid voor de individuele patiënt (klinisch diagnostisch) en/of
  2. Het beleid voor zijn omgeving (individuele zorg, infectiepreventieve maatregelen voor woonverband) en/of
  3. Uitbraakbestrijding (bron- en contact onderzoek) en/of
  4. “Triagetesten” (beleid instellingen: mag patiënt wel of niet komen voor opname, electieve behandeling)

Diagnostiek naar COVID-19 via de GGD

De volgende personen kunnen met klachten passend bij COVID-19 eveneens getest worden, wat zal worden uitgevoerd door de GGD (soms na tussenkomst van een bedrijfsarts):

Serologische antilichaamtests naar COVID-19:

Er worden verschillende serologische testen (‘immuniteitstesten’) aangeboden om te bepalen of iemand COVID-19 heeft doorgemaakt. In de huisartsenpraktijk zal de vraag naar serologische diagnostiek met name aan de orde komen bij patiënten met persisterende klachten na mogelijke COVID-19, waarbij geen PCR verricht is of deze negatief was.

De betrouwbaarheid van een serologische test hangt onder meer af van het moment van testen (aantal dagen na 1e ziektedag) en de ernst van de ziekte.

Geen enkele sneltest blijkt te voldoen aan de vereiste testkenmerken voor een verantwoord gebruik in de huisartsenpraktijk.

Er is nu wel een laboratoriumtest beschikbaar voor diagnostiek in de huisartsenpraktijk.

De precieze meerwaarde van serologische diagnostiek naar COVID-19 in de huisartsenpraktijk zal in de loop van de tijd moeten blijken. Het  is nog onduidelijk of de aanwezigheid van antilichamen correleert met een totale immuniteit tegen re-infectie.

Bij behoefte aan serologische diagnostiek:

  • Vraag een laboratoriumtest aan bij een vertrouwd laboratorium. Doe deze bepaling niet eerder dan 14 dagen na de eerste ziektedag en bij voorkeur pas na 3 tot 4 weken. Laat de uitslag interpreteren door de medisch microbioloog van het laboratorium waar de test is aangevraagd. 
  • We raden het gebruik van de point-of-care antilichaamtests (sneltests) naar COVID-19 af.

Zie voor meer informatie het Advies serologische antilichaamtests naar COVID-19.


Diagnostiek bij patiënten met luchtwegklachten:

  • Voor bepaling van het CRP: zie de indicaties en de interpretatie en consequenties voor het beleid de paragraaf aanvullend onderzoek uit de NHG-Standaard Acuut hoesten
  • Als u een X-Thorax geïndiceerd vindt: overleg dan van tevoren met het ziekenhuis vanwege de te nemen maatregelen in verband met het coronavirus.

Diagnostiek naar DVT en longembolie:

  • Verricht bij COVID-19 alleen een D-dimeertest bij een klinische verdenking op DVT of longembolie en niet om de ernst van de ziekte te bepalen. Bij een hoge score op de beslisregel is een D-dimeer niet nodig, zie voor vervolgstappen de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie.
  • De klinische inschatting of een patiënt met COVID-19 verdacht is voor een longembolie kan lastig zijn, omdat klachten van een longembolie overlappen met de klinische verschijnselen van COVID-19. Overweeg de mogelijkheid van een longembolie bijvoorbeeld bij patiënten die onverklaard en relatief plotseling benauwder worden of benauwd zijn en een tachycardie (arbitrair > 100 per minuut) hebben zonder koorts als verklaring.
  • De strategie van een beslisregel in combinatie met een D-dimeer test is niet gevalideerd voor patiënten met (een hoge verdenking op) COVID-19. Bij patiënten met COVID-19 is het te verwachten dat de D-dimeertest vaker positief zal zijn. De negatief voorspellende waarde is echter nog altijd hoog. Een lage score op de beslisregel in combinatie met een negatieve D-dimeer sluit VTE vrijwel uit. Een positieve D-dimeer moet gevolgd worden door nader radiologisch onderzoek.
  • Zie voor meer achtergrondinformatie de NHG-Leidraad ‘Stollingsafwijkingen bij COVID-19 voor de huisarts’.


Naar boven