Behandeling

Aanvullende behandeladviezen bij patiënten met acuut hoesten

Volg bij patiënten met luchtwegklachten zoals hoesten of kortademigheid de NHG-Standaard Acuut hoesten. Deze is, ook in de tijd van mogelijke besmettingen met het coronavirus, nog altijd van toepassing. In aanvulling op de standaard gelden de volgende behandeladviezen:

  • Ongecompliceerde luchtweginfectie; deze patiënten moeten in deze periode thuis uitzieken totdat ze 1 dag klachtenvrij zijn.
  • Gecompliceerde luchtweginfectie, dit betreft;
    • Patiënten met de waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie; start antibiotica, conform de adviezen in de NHG-Standaard Acuut hoesten. Amoxicilline is nog steeds het middel van eerste keus. De dosering van amoxicilline voor de behandeling van een pneumonie is aangepast naar 3 dd 500-750 mg voor 5 dagen. Amoxicilline 3dd 750 mg biedt met name op theoretische gronden mogelijk een voordeel boven 3dd 500 mg. Het is niet raadzaam om bij deze diagnose aan patiënten in de eerste lijn azitromycine als eerste keus voor te schrijven.
    • Patiënten met een risicofactor op een gecompliceerd beloop; Bij deze patiënten bepalen het klinisch beeld en de comorbiditeit of al dan niet met medicamenteuze behandeling wordt gestart.
  • Patiënten met astma of COPD die een toename van klachten ervaren óf een longaanval doormaken, worden conform de daarvoor geldende NHG-Standaarden Astma bij kinderenAstma bij volwassenen en COPD behandeld met luchtwegverwijders, inhalatiecorticosteroïden of prednison oraal. Dit betekent:
    • Geef bij klinische aanwijzingen voor een exacerbatie (piepen, verlengd expirium, goede respons op luchtwegverwijders etc.) óók bij verdenking COVID-19 een prednison stootkuur.
    • Overweeg om bij een milde longaanval (mild piepen, gering verlengd expirium, geringe klachten) eerst inhalatiecorticosteroïden (ICS) op te hogen dan wel ICS/LABA op te hogen tot de maximale dosering en rescue medicatie toe te voegen. (Dit in het kader van terughoudendheid met prednison bij (mogelijke) COVID-19).
    • Indien klinisch geen aanwijzingen voor een longaanval, dan is er geen indicatie voor prednison.
    • Er is geen reden om inhalatie corticosteroïden (ICS) te staken of niet te starten.
    • Heeft patiënt met astma of COPD geen koorts en geen tekenen van pneumonie of ernstige purulente bronchitis, dan is er geen indicatie voor antibiotica.
    • Heeft de patiënt met astma of COPD aanwijzingen voor een gecompliceerde luchtweginfectie (pneumonie of ernstige purulente bronchitis), volg dan het beleid bij gecompliceerde luchtweginfectie (antibiotica).
    • Overleg bij twijfel (ernstig astma, ernstig COPD of chronisch gebruik van immuun modulerende medicatie, zoals prednison in onderhoudsdosering en biologicals) met een longarts.
  • Vernevelen wordt niet aangeraden in de praktijk of op de huisartsenpost vanwege de (toegenomen) kans op verspreiding van het coronavirus. Het heeft de voorkeur om kortwerkende luchtwegverwijders te geven via een dosisaerosol met voorzetkamer. Als er op basis van van de klinische conditie van patiënt toch een indicatie bestaat tot vernevelen, horen daarbij passende maatregelen voor zorgverleners, waaronder een FFP2 masker.
  • Beleid overige geneesmiddelen:
    • Bij de symptoombestrijding van griepachtige klachten zoals keel- of spierpijn is paracetamol eerste keus omdat het minder bijwerkingen heeft dan NSAID’s. Het lijkt niet aannemelijk dat het gebruik van NSAID’s het herstel van COVID-19 zou vertragen. (Bron: EMA)
    • Patiënten die antihypertensiva gebruiken, zoals RAS-remmers, worden geadviseerd om hun behandeling onveranderd voort te zetten. Er is geen bewijs dat het gebruik van deze middelen een negatief effect zou hebben op het beloop van infecties door het coronavirus.
  • Schrijf chloroquine niet preventief voor tegen besmetting met het coronavirus (IGJ).

Specifieke behandeling

Er is nog geen specifieke behandeling voor COVID-19 in de eerste lijn. Het beleid bij patiënten met COVID-19 bestaat uit monitoren van de patiënt (onder andere door dagelijkse temperatuurmeting), Er is nog geen specifieke behandeling voor COVID-19 in de eerste lijn. Het beleid bij patiënten met COVID-19 bestaat uit monitoren van de patiënt (onder andere door dagelijkse temperatuurmeting), symptoombestrijding (bijvoorbeeld met paracetamol) en in het geval van een ziekenhuisopname, zo nodig ondersteuning door toediening van infuusvloeistof, zuurstof en/of beademing. Bij patiënten met bewezen COVID-19 met milde klachten die thuis verblijven, wordt aangeraden geen middelen voor te schrijven waarvan de werkzaamheid nog niet is aangetoond, zoals antivirale middelen of chloroquine. Vanwege onbewezen effect en risico op toxiciteit/bijwerkingen wordt deze medicatie alleen aan de meest ernstig zieke, opgenomen, zuurstofbehoeftige patiënten gegeven. Bij COVID-19 zijn antibiotica niet zinvol en niet geïndiceerd.


Thuisbehandeling van COVID-19-patiënten met wie dit is overeengekomen

Dit is overeengekomen conform de leidraad Samen beslissen bij COVID-19: Leidraad Thuisbehandeling oudere patiënten versus verwijzen ziekenhuis.

  • Zuurstof
    • Van de patiënten met wie thuisbehandeling is overeengekomen, is er een kleine groep die in aanmerking komt voor zuurstofbehandeling thuis. Het betreft: niet-terminale COVID-19-patiënten met ernstige hypoxie die kans maken op herstel.
    • Kies in de thuissituatie voor O2-toediening via een neusbril (tot max 5L O2/min).
    • Verneveling of high-flow-toedieningsvormen worden afgeraden vanwege risico op virusverspreiding.
    • CAVE hypercapnie bij COPD-patiënt (overleg met longarts).
    • LET OP: Bespreek in alle gevallen met patiënt, eventuele familie en thuiszorg de mogelijkheid dat hij/zij snel respiratoir achteruit gaat, en tref hiertoe voorzorgsmaatregelen.
    • Een uitgebreidere richtlijn over de zuurstofbehandeling in de thuissituatie en de aanvraagprocedure volgt.
  • Voeding: Patiënten met COVID-19 verkeren regelmatig in ondervoede toestand doordat ze van uitputting en vermoeidheid nauwelijks nog eten en drinken. Dit is uiteraard van invloed op hun toestand en herstel. Behoud van een goede voedingstoestand is van belang. Leg aan patiënten uit dat zij voldoende blijven drinken en eten. Overweeg om laagdrempelig de diëtiste te consulteren voor bijvoorbeeld het inzetten van drinkvoeding.

Palliatieve zorg bij patiënten met COVID-19

  • Ook op palliaweb.nl/corona staan adviezen beschreven voor palliatieve zorg bij patiënten met COVID-19.
  • Zuurstoftherapie In de palliatieve setting is geen plek voor O2-behandeling bij COVID-19-patiënten die het voorheen nog niet gebruikten. We adviseren om nieuwe dyspneu medicamenteus te bestrijden (zie: palliaweb.nl/corona Aandachtspunten voor de huisarts over palliatieve zorg bij COVID-19). 
  • Advies / Overweeg bij palliatieve COVID-19-patiënten die reeds O2 gebruiken deze af te bouwen.

Overwegingen verwijzing 2de lijn

  • Weeg bij kwetsbare patiënten de volgende zaken af om te beoordelen of ziekenhuisopname met eventueel IC opname meerwaarde heeft.
  • Houd rekening met de beperkte therapeutische opties en de afweging of de patiënt in staat is langdurige beademing (vaak 3-4 weken) te ondergaan en hiervan te revalideren. Er wordt gewerkt aan een leidraad, behulpzaam bij de keuze om patiënten al dan niet in te sturen en het verdere beleid.
    • Beoordeel de aanwezigheid van risicofactoren voor een ernstig beloop (zoals afwijkingen aan luchtwegen en longen, chronische hartaandoeningen, diabetes mellitus, ernstige nieraandoeningen die leiden tot dialyse of niertransplantatie, verminderde weerstand tegen infecties).
    • “Heeft deze patiënt een gerede kans om op te knappen en te revalideren naar acceptabel functioneel niveau indien O2/IV-behandeling en off-label behandeling gegeven wordt?”
    • “Is aanvullende diagnostiek nodig om andere (behandelbare) ziektes uit te sluiten of een inschatting te maken van ernst van de ziekte?”
    • Voor opname op IC: “Gaat deze patiënt het redden om 3 weken op IC beademd te worden en gaat hij/zij een langdurig revalidatietraject aan kunnen c.q. is dit wenselijk?”

Zie voor verdere informatie: Samen beslissen bij COVID-19: Leidraad thuisbehandeling oudere patiënten versus verwijzen ziekenhuis.


Controle

  • Het is belangrijk om in alle gevallen het beloop te monitoren en bij verslechtering contact op te nemen. Patiënten met een (mogelijke) besmetting met COVID-19 kunnen zelfs na 8 dagen (range 5 – 13 dagen) alsnog verslechteren (Bron: CDC).
  • Overleg met de patiënt hoe vaak contactmomenten nodig zijn. 
  • Overweeg proactief (dagelijks) contact met patiënten waarbij u een vermoeden hebt op COVID-19 die tot een risicogroep behoren, in elk geval tot 7-8 dagen na het begin van de symptomen. Dit geldt ook voor zieke patiënten die niet tot de risicogroep behoren.

Aanvullende indicaties voor consultatie en verwijzing

  • Overleg in het geval van een gecompliceerde luchtweginfectie laagdrempelig met internist/longarts, bij twijfel over het te voeren beleid, zoals bij patiënten uit risicogroepen.
  • Indien de patiënt zuurstofbehoeftig wordt (lage saturatie < 92%-94% en/of toegenomen ademfrequentie > 24/minuut), of klinisch snelle achteruitgang laat zien, dan is dit een reden voor overleg met een longarts en waarschijnlijk ziekenhuisopname. Wees alert! Patiënten tonen niet benauwd, maar kunnen wel degelijk een lage saturatie hebben.

Ambulance

Als de huisarts een verdachte patiënt (zie casusdefinitie) naar het ziekenhuis verwijst, dan informeert de huisarts de ambulancedienst over een mogelijke verdenking op COVID-19.


Naar boven