Behandeling

Volg bij het maken van beleid zo veel mogelijk de NHG-Standaarden. Deze zijn, ook in de tijd van mogelijke besmettingen met het coronavirus, nog altijd van toepassing. In aanvulling op de standaarden gelden bij patiënten met (verdenking op) COVID-19 de volgende adviezen.


Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen

  • Informeer de patiënt over het te verwachten beloop van de aandoening. COVID-19 is een virale luchtweginfectie die in 80% van de gevallen mild verloopt en vanzelf over gaat. In 20% van de gevallen verloopt de infectie ernstiger en kan een ziekenhuisopname noodzakelijk zijn; de ziekte en de herstelfase kunnen dan lang duren.
  • Leg uit dat in sommige gevallen plots een verslechtering optreedt na 5 tot 13 dagen. De patiënt kan dit herkennen door achteruitgang die vooral gekenmerkt wordt door kortademigheid, ernstige vermoeidheid en/of beperkte inspanningstolerantie. Dit zijn redenen om direct contact op te nemen met de huisarts.
  • Vraag de patiënt ook contact op te nemen bij aanhoudende koorts en verergering of lang aanhouden van de klachten.
  • Adviseer patiënten die bedlegerig zijn door COVID-19 om toch regelmatig even te bewegen, bijvoorbeeld door 2-3 keer per dag 5-10 minuten uit bed te komen.

Medicamenteuze behandeling COVID-19

  • Er is momenteel geen specifieke behandeling voor COVID-19 in de 1e lijn.
  • Schrijf geen middelen voor waarvan de werkzaamheid nog niet is aangetoond, zoals antivirale middelen of (hydroxy)chloroquine. Vanwege onbewezen effect en risico op toxiciteit/bijwerkingen wordt deze medicatie alleen overwogen (in onderzoekssetting) bij de meest ernstig zieke COVID-19-patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen (swab.nl | COVID-19).
  • Bij COVID-19 zijn antibiotica niet zinvol en niet geïndiceerd. Aangezien de differentiatie met een bacteriële verwekker op klinische grond lastig is, zijn antibiotica bij verdenking op een pneumonie wel geïndiceerd (zie Overige medicamenteuze adviezen in de 1e lijn).
  • Bijwerkingen van geneesmiddelen voorgeschreven voor de behandeling van COVID-19 kunnen gemeld worden bij het Lareb, evenals ‘nieuwe’ bijwerkingen van chronische medicatie gebruikt door patiënten met COVID-19

Tromboseprofylaxe

  • Patiënten die in het verleden een diep veneuze trombose of longembolie hebben gehad, hebben een verhoogd risico dit weer te krijgen bij COVID-19, met name bij bedlegerigheid. Dit geldt ook voor patiënten met een actieve maligniteit. Overweeg profylactisch LMWH zolang zij nog bedlegerig zijn bij (een hoge verdenking op) COVID-19, tenzij zij al een onderhoudsbehandeling met anticoagulantia (vitamine K antagonisten, DOAC’s) krijgen. Bespreek de voor- en nadelen van de behandeling met de patiënt en betrek de patiënt bij de keuze.
  • Schrijf geen profylactische dosering LMWH voor aan andere patiënten die thuis verblijven met een COVID-19. Het is onbekend of gebruik van profylactisch LMWH enig voordeel biedt op overleving of een DVT of longembolie kan voorkómen bij (ernstig) zieke patiënten met COVID-19 in de thuissituatie, terwijl bekend is dat het risico op bloedingen bij LMWH gebruik toeneemt, vooral bij kwetsbare ouderen. Daarnaast wordt de patiënt belast met injecties.
  • Als profylaxe met LMWH wordt ingesteld, geef volwassenen dan nadroparine 9500 IE/ml 1dd 0,3ml injectie s.c. of enoxaparine 4000 IE (=40mg) 1dd 0,4ml injectie s.c. in ieder geval zolang de patiënt bedlegerig is (door COVID-19). Verdubbel de dosering bij patiënten met een lichaamsgewicht van ≥110 kg of hoger. Een aanpassing van de profylactische dosering bij een verminderde nierfunctie is niet nodig.
  • Instrueer de patiënt of mantelzorger hoe de injecties zelf toe te dienen en maak evt. gebruik van online instructies of video’s.
  • Zie voor meer achtergrondinformatie de NHG-Leidraad ‘Stollingsafwijkingen bij COVID-19 voor de huisarts’.

Overige medicamenteuze adviezen in de 1e lijn

Gecompliceerde luchtweginfectie

  • Patiënten met de waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie: start antibiotica conform de adviezen in de NHG-Standaard Acuut hoesten. Amoxicilline is nog steeds het middel van eerste keus. De dosering van amoxicilline voor de behandeling van een pneumonie is aangepast naar 3 dd 500-750 mg voor 5 dagen. Amoxicilline 3dd 750 mg biedt met name op theoretische gronden mogelijk een voordeel boven 3dd 500 mg. Het is niet raadzaam om bij deze diagnose aan patiënten in de 1e lijn azitromycine als eerste keus voor te schrijven.
  • Patiënten met een risicofactor op een gecompliceerd beloop (zie zowel ‘Risicofactoren voor een ernstig beloop’ als de NHG-Standaard Acuut hoesten): bij deze patiënten bepalen het klinisch beeld en de comorbiditeit of al dan niet met medicamenteuze behandeling wordt gestart.

Toename klachten/exacerbatie bij patiënten met astma of COPD (mogelijk) door COVID-19

Patiënten met astma of COPD die een toename van klachten ervaren óf een exacerbatie doormaken, worden conform de daarvoor geldende NHG-Standaarden Astma bij kinderen, Astma bij volwassenen en COPD behandeld met luchtwegverwijders, inhalatiecorticosteroïden of prednison oraal. Dit betekent:

  • Er is geen reden om inhalatie corticosteroïden (ICS) te staken of niet te starten.
  • Overweeg om bij een milde exacerbatie (mild piepen, gering verlengd expirium, geringe klachten) eerst inhalatiecorticosteroïden (ICS) op te hogen dan wel ICS/LABA op te hogen tot de maximale dosering en rescue medicatie toe te voegen. (Dit in het kader van terughoudendheid met prednison bij (mogelijke) COVID-19).
  • Geef bij klinische aanwijzingen voor een exacerbatie (piepen, verlengd expirium, goede respons op luchtwegverwijders etc.) óók bij verdenking COVID-19 een prednison stootkuur.
  • Indien klinisch geen aanwijzingen voor een exacerbatie, dan is er geen indicatie voor prednison.
  • Heeft patiënt met astma of COPD geen koorts en geen tekenen van pneumonie of ernstige purulente bronchitis, dan is er geen indicatie voor antibiotica.
  • Heeft de patiënt met astma of COPD aanwijzingen voor een gecompliceerde luchtweginfectie (pneumonie of ernstige purulente bronchitis), volg dan het beleid bij gecompliceerde luchtweginfectie (antibiotica).
  • Overleg bij twijfel (ernstig astma, ernstig COPD of chronisch gebruik van immuunmodulerende medicatie, zoals prednison in onderhoudsdosering en biologicals) met een longarts.

Overige geneesmiddelen

Bij (verdenking) COVID-19

  • NSAID’s: Bij de symptoombestrijding van griepachtige klachten zoals keel- of spierpijn is paracetamol eerste keus omdat het minder bijwerkingen heeft dan NSAID’s. Het lijkt niet aannemelijk dat het gebruik van NSAID’s het herstel van COVID-19 zou vertragen. (Bron: EMA)
  • ACE-remmers: Patiënten die antihypertensiva gebruiken, zoals RAS-remmers, worden geadviseerd om hun behandeling onveranderd voort te zetten. Er is geen bewijs dat het gebruik van deze middelen een negatief effect zou hebben op het beloop van infecties door het coronavirus.

Tijdens COVID-19-pandemie


Controle

  • Het is belangrijk om in alle gevallen het beloop te monitoren. Houd rekening met een mogelijke verslechtering na 5 tot 13 dagen (Bron: CDC). Vraag de patiënt de temperatuur dagelijks op te nemen en alert te zijn op achteruitgang.
  • Overleg met de patiënt hoe vaak contactmomenten nodig zijn. Overweeg proactief (dagelijks) contact met patiënten waarbij u een vermoeden hebt op COVID-19 die tot een risicogroep behoren, in elk geval tot 7-8 dagen na het begin van de symptomen. Dit geldt ook voor zieke patiënten die niet tot de risicogroep behoren.
  • Instrueer de patiënt in ieder geval contact op te nemen bij:
    • toename klachten of achteruitgang
    • kortademigheid, extreme vermoeidheid of verminderde inspanningstolerantie
    • aanhoudende koorts en/of andere klachten

Verwijzing

  • Overleg in het geval van een gecompliceerde luchtweginfectie laagdrempelig met internist/longarts. Overleg tevens bij twijfel over het te voeren beleid, zoals bij patiënten uit risicogroepen.
  • De volgende criteria zijn reden tot overleg met een longarts en eventuele ziekenhuisopname:
    • ernstige zieke patiënt
    • tachypneu > 24 / minuut in rust
    • saturatie < 92 – 94% bij niet-COPD
    • klinische achteruitgang zoals progressieve dyspneu of inspanningsintolerantie
  • Neem hierbij de volgende factoren in overweging:
    • Patiënten tonen niet altijd benauwd, maar kunnen wel degelijk een lage saturatie hebben.
    • Er kan snelle klinische verslechtering optreden meestal tussen dag 5 en 13.
    • Tijdens een ziekenhuisopname kan zo nodig ondersteuning geboden worden door toediening van infuusvloeistof, zuurstof en/of beademing.
    • De voor- en nadelen van ziekenhuisopname bij kwetsbare patiënten (zie alinea evaluatie meerwaarde verwijzing 2e lijn).
  • Bij verwijzen per ambulance: informeer de ambulancedienst over een mogelijke verdenking op COVID-19.

Evaluatie meerwaarde verwijzing 2e lijn

  • Weeg bij kwetsbare patiënten de volgende zaken af om te beoordelen of ziekenhuisopname met eventueel IC opname meerwaarde heeft.
  • Houd rekening met de beperkte therapeutische opties en de afweging of de patiënt in staat is langdurige beademing (vaak 3-4 weken) te ondergaan en hiervan te revalideren. Er zijn twee leidraden (zie hieronder) die behulpzaam kunnen zijn bij de keuze om patiënten al dan niet in te sturen en het verdere beleid.
    • Beoordeel de aanwezigheid van risicofactoren voor een ernstig beloop (zoals afwijkingen aan luchtwegen en longen, chronische hartaandoeningen, diabetes mellitus, ernstige nieraandoeningen die leiden tot dialyse of niertransplantatie, verminderde weerstand tegen infecties).
    • “Heeft deze patiënt een gerede kans om op te knappen en te revalideren naar acceptabel functioneel niveau indien O2/IV-behandeling en off-label behandeling gegeven wordt?”
    • “Is aanvullende diagnostiek nodig om andere (behandelbare) ziektes uit te sluiten of een inschatting te maken van ernst van de ziekte?”
    • Voor opname op IC: “Gaat deze patiënt het redden om 3 weken op IC beademd te worden en gaat hij/zij een langdurig revalidatietraject aan kunnen c.q. is dit wenselijk?”

Zie voor verdere informatie: Samen beslissen bij COVID-19: Leidraad thuisbehandeling oudere patiënten versus verwijzen ziekenhuis of de Leidraad Verwijzing van de volwassen patiënt met een verstandelijke beperking en (verdenking op) COVID-19.


Thuisbehandeling van COVID-19-patiënten met ernstig beloop

De volgende adviezen zijn van toepassing als u met uw patiënt overeengekomen bent dat ziekenhuisopname niet gewenst is:

Medicatie

Overweeg afhankelijk van de situatie de medicamenteuze adviezen aan te houden zoals beschreven in de overige medicamenteuze adviezen in de 1e lijn.

Zuurstofbehandeling

Een kleine groep patiënten komt in aanmerking voor zuurstofbehandeling thuis. Het betreft: niet-terminale COVID-19-patiënten met ernstige hypoxie die kans maken op herstel met wie besloten is niet te verwijzen naar het ziekenhuis en thuis te behandelen. Het doel van zuurstoftoediening bij deze groep is het beperken van de kans op orgaanschade door hypoxie en daarmee de kans vergroten dat de patiënt COVID-19 doorstaat.

  • Overweeg zuurstofbehandeling bij deze groep patiënten bij een saturatie < 90% en/of ademfrequentie > 24 / min (ook zonder klachten van dyspnoe en/of vermoeidheid).
  • Geef zuurstof bij voorkeur via een neusbril. Bij een verstopte neus kan een mondmasker gebruikt worden.
  • Start met 2 l/min, controleer minimaal 30 minuten na start de saturatie in rust. Streefwaarde O2 saturatie > 90% (houd bij patiënten met COPD een streefwaarde aan van ≥ 90 èn < 92%).
    Hoog zo nodig de dosering op met 1 l/min tot max 5L O2/min).
  • LET OP: Bespreek met patiënt, naasten en wijkverpleging dat snelle achteruitgang mogelijk is en tref voorbereidingen voor de dan benodigde zorg en medicatie (zie ook de toolkit Symptoombestrijding in de thuissituatie bij patiënten met een COVID-19 (Corona) in de laatste levensfase).
  • Zie voor meer informatie de leidraad zuurstofgebruik thuis bij (verdenking op / bewezen) COVID-19.

Voeding

Patiënten met COVID-19 verkeren regelmatig in ondervoede toestand doordat ze van uitputting en vermoeidheid nauwelijks nog eten en drinken. Dit is uiteraard van invloed op hun toestand en herstel. Behoud van een goede voedingstoestand is van belang. Leg aan patiënten uit dat zij voldoende blijven drinken en eten. Overweeg om laagdrempelig de diëtiste te consulteren voor bijvoorbeeld het inzetten van drinkvoeding.


Palliatieve zorg voor patiënten met (verdenking op) COVID-19

  • Ook op palliaweb.nl/corona staan adviezen beschreven voor palliatieve zorg bij patiënten met COVID-19.
  • In de palliatieve setting is geen plek voor zuurstofbehandeling bij COVID-19-patiënten die het voorheen nog niet gebruikten. Het advies is om nieuwe dyspneu medicamenteus te bestrijden (zie toolkit Symptoombestrijding) en bij patiënten die reeds zuurstof gebruikten deze af te bouwen.

Nazorg voor patiënten met ernstige COVID-19

De volgende adviezen berusten op (voorlopige) consensus:

Nazorg na ziekenhuisopname

  • Afhankelijk van de complexiteit van zorg en regionale afspraken, zal de huisarts een coördinerende of monitorende rol hebben in de nazorg van COVID-19 patiënten.
  • Neem zo kort mogelijk na ontslag contact op met patiënt om te inventariseren hoe het gaat, of de benodigde zorg opgestart is en aansluit bij de situatie van de patiënt. Hierbij is aandacht voor fysieke, mentale en cognitieve klachten en de voedingstoestand van patiënt belangrijk.
  • Het is van belang adequate voorlichting te geven m.b.t. het beloop van de herstelperiode. Afhankelijk van de ernst van de ziekte kan het herstel weken duren met klachten van deconditionering, mentale en cognitieve klachten (bij post-IC patiënten bekend als PICS).
  • Bepaal in samenspraak met patiënt de controlefrequentie en geef aan dat (para)-medische hulp zo nodig laagdrempelig beschikbaar is.
  • Schakel zo nodig overige zorgverleners in, zoals: thuiszorg, ergotherapeut, fysiotherapeut (zie KNGF Standpunt Fysiotherapie bij patiënten met COVID-19), logopedist, diëtist (zie Behandelplan van diëtist bij COVID-19 na ontslag uit het ziekenhuis van de NVD), POH-GGZ/ouderen, (medisch) psycholoog of verwijs naar de specialist bij klinische verslechtering.
  • Als patiënten het ziekenhuis verlaten met gecontinueerde zuurstofbehandeling, is het van belang een overdracht naar de HAP te maken. Zie voor meer informatie de Leidraad zuurstofgebruik thuis bij (verdenking op / bewezen) COVID-19.
  • Ga bij terugkeer van uw patiënt uit het ziekenhuis na of deze (hydroxy)chloroquine heeft gekregen. Indien dit het geval is, voer dan bij deze patiënten met terugwerkende kracht (hydroxy)chloroquine in het dossier in. Het advies is medicatiebewaking uit te voeren tot 28 dagen na staken van chloroquine en tot 100 dagen na staken van hydroxychloroquine. Chloroquine en hydroxychloroquine hebben namelijk een lange halfwaardetijd en geven een aantal interacties. Zo verhoogt chloroquine de concentratie van digoxine, waardoor dosisaanpassing van digoxine bij start en stop van (hydroxy)chloroquine noodzakelijk kan zijn.
  • Heb ook aandacht voor de gesteldheid van naasten en mantelzorgers

Concrete aanbevelingen voor de patiënt

  • Pas op voor overbelasting. Het is beter kort en vaak te belasten dan te veel in een keer te doen.
  • Pas het slaappatroon aan op activiteiten; eventueel ook korter en vaker.
  • Heb aandacht voor voeding; revalideren kost veel energie.

Er is geen wetenschappelijk bewijs beschikbaar over de optimale nazorg voor patiënten post-COVID. Ook is op dit moment nog onvoldoende bekend in hoeverre er op lange termijn risico is op long-, hart- en vaat en/of hersenschade. Op basis van expert-opinion heeft de FMS een leidraad Nazorg voor IC-patiënten met COVID-19 opgesteld. Binnenkort volgt ook een dergelijke leidraad gericht op de nazorg voor niet IC-patiënten met COVID-19.

Naar boven