Achtergronden

Epidemiologie

Officiële cijfers over het aantal bevestigde patiënten met COVID-19, de geografisch verspreiding, de epicurve en de nieuwe inzichten worden dagelijks bijgehouden door ECDC en WHO. Op 27 februari 2020 werd de eerste patiënt met COVID-19 in Nederland gemeld. Stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) toont dagelijks overzichten over Nederlandse IC patiënten met een COVID-19 infectie in een Nederlandse of Duitse IC.


Nivel-surveillance

Het Nivel publiceert wekelijks cijfers over infectieziekten-gerelateerde symptomen en diagnoses op basis van HIS-gegevens van meer dan 300 praktijken verdeeld over Nederland: https://www.nivel.nl/nl/zorgregistraties-eerste-lijn/surveillance 
Gegevens over de klachten waarmee potentiële Covid-patiënten de huisarts bezoeken vindt u op https://www.famenet.nl/covid-19-data-nl/. Deze gegevens zijn afkomstig uit 25 praktijken in de regio Nijmegen.


Incubatietijd

De incubatietijd van het coronavirus bedraagt 2 tot maximaal 14 dagen (gemiddeld 5-6 dagen).


Besmettingsweg

Het is nog onbekend hoe het coronavirus wordt overgedragen. Waarschijnlijk zoals andere coronavirussen via druppels en via direct contact. Houd rekening met transmissie via contact met besmette oppervlakten en via inhalatie van aerosolen gedurende aerosolvormende procedures. Een voorbeeld van een aerosolvormende procedure is bijvoorbeeld intubatie op een intensive care afdeling.


Besmettelijke periode en besmettelijkheid

Exacte gegevens over de besmettelijke periode ontbreken. Een patiënt is in het algemeen besmettelijk tijdens de symptomatische fase. Er zijn aanwijzingen voor pre- en/of vroegsymptomatische transmissie. Het is echter lastig om goed te definiëren of iemand helemaal geen klachten had of milde of vroege symptomen. Op basis van de huidige studies is de rol van zuiver asymptomatische personen nog onduidelijk. Zie voor meer informatie de LCI-bijlage ‘Inhoudelijke onderbouwing met betrekking tot a-, pre- en vroegsymptomatische transmissie SARS-CoV-2’.

Na het verdwijnen van de klachten kan het virus met PCR nog aantoonbaar blijven in feces (4-5 weken). Het virus is gedetecteerd en gekweekt uit feces. De rol van verspreiding via fecaal-oraal contact is echter nog onduidelijk en zal volgens de LCI-richtlijn COVID-19 naar verwachting weinig bijdragen aan de overall transmissie.

De transmissie van SARS-CoV-2 door mensen met COVID-19 en gastro-intestinale klachten is onderzocht middels een PICO (‘pico transmissie COVID-19’, pdf). In deze PICO wordt geconcludeerd dat met de huidige beschikbare onderzoeken de onderzoeksvraag Moet er rekening gehouden worden met een faeco-orale transmissie route bij mensen met COVID-19 en gastro-intestinale klachten (braken/diarree)? niet beantwoord kan worden. Het blijft dus onduidelijk hoe groot de transmissiekans is van COVID-19 via de faeco-orale route.

Exacte gegevens over de ernst van de besmettelijkheid ontbreken. Er is bewijs dat de hoeveelheid virus die wordt aangetoond in patiënten het hoogst is rond het moment waarop de symptomen beginnen. Daarnaast kunnen zowel patiënten met milde als met ernstige klachten virus uitscheiden.

Hoe lang een patiënt met COVID-19 besmettelijk blijft, blijkt afhankelijk te zijn van de ernst van de doorgemaakte ziekte en of een patiënt immuungecompromitteerd is.

Bij niet immuungecompromitteerden blijft SARS-CoV-2 in monsters van de luchtwegen aantoonbaar en kweekbaar tot 8 dagen na de start van symptomen in milde gevallen, maar het blijft langer positief bij ernstigere gevallen en bij immuungecompromitteerden. Er is geen bewijs over de duur van de uitscheiding na het koortsvrij worden van de patiënt.

Volgens de LCI-richtlijn kan de isolatie van een patiënt met COVID-19 in de thuissituatie worden opgeheven indien:

  • de patiënt ten minste 24 uur symptoomvrij1 is EN minimaal 7 dagen na de eerste ziektedag.

Uitzonderingen

  • Bij patiënten met aanwijzingen voor pneumonie of ziekenhuisopname: ten minste 24 uur symptoomvrij1 EN minimaal 14 dagen na de eerste ziektedag (NHG afgestemd met RIVM 27-5).
  • Bij immuungecompromitteerde2 patiënten: ten minste 24 uur symptoomvrij1 EN minimaal 14 dagen na de eerste ziektedag; overweeg 2 keer testen met 24 uur ertussen.
  • Bij patiënten met aanhoudende hoestklachten: ten minste 24 uur sterk afgenomen hoestklachten EN 48 uur koortsvrij (temperatuur < 38 graden, zonder koorts remmende medicatie) EN minimaal 14 dagen na de eerste ziektedag; overweeg eenmalig testen.
  • Bij op het moment van diagnostiek asymptomatische persoon: minimaal 72 uur na afname van monster, om uit te sluiten dat patiënt in de presymptomatische fase verkeert. Indien patiënt in de presymptomatische fase verkeert, zal deze binnen 72 uur symptomen ontwikkelen.

1 Symptoomvrij van COVID-19: geen koorts, geen diarree, geen spierpijn, geen keelpijn, geen benauwdheid, geen neusverkoudheid. Symptomen zoals door patiënt en/of behandelaar herkenbaar bij hooikoorts, astma, chronische hoest om andere redenen vallen niet onder symptomen van COVID-19. Moeheid, anosmie, dysgeusie en postvirale hoest spelen geen rol bij de definitie van symptoomvrij. Deze klachten kunnen een paar dagen tot weken langer aanhouden, zoals bekend is bij andere virale verwekkers, zonder dat nog sprake is van besmettelijkheid.
2 Immuungecompromitteerd: een onbehandelde hiv-infectie of een hiv-infectie met een CD4-celaantal < 200/mm3, een verminderde weerstand tegen infecties door medicatie voor auto-immuunziekten, na orgaan- of stamceltransplantatie, bij hematologische aandoeningen, bij (functionele) asplenie, bij aangeboren of op latere leeftijd ontstane ernstige afweerstoornissen die gepaard gaan met een cellulaire afweerstoornis of waarvoor behandeling nodig is, of tijdens en < 3 maanden na chemotherapie en/of bestraling bij kankerpatiënten.

Buiten het lichaam kan het virus maar kort overleven. Hoe lang dat precies is, is nu nog onbekend. Het kan variëren van enkele uren tot enkele dagen en is afhankelijk van meerdere factoren. De kans op overdracht via oppervlakken en voorwerpen nabij een bevestigde COVID-19-patiënt lijkt groter dan in de publieke ruimte, maar het is nog onduidelijk of dit een belangrijke rol speelt in de verspreiding.


Symptomen en beloop

Symptomen

Een groot deel van de patiënten met COVID-19 presenteert zich met koorts en luchtwegklachten (hoesten en/of kortademigheid). Daarnaast wordt een breed palet aan klachten gemeld, waaronder koude rillingen, algehele malaise, vermoeidheid, algehele pijnklachten, oculaire pijn, spierpijn, hoofdpijn, keelpijn, buikpijn, pijn bij de ademhaling, duizeligheid, neusverkoudheid, schorre stem, prikkelbaarheid/verwardheid/delier, anorexie/verlies van eetlust, diarree, overgeven, misselijkheid, verlies van of verminderde reukzin (hyposmie/anosmie) en smaakzin (dysgeusie/ageusie), conjunctivitis en verschillende huidafwijkingen.

De frequentie waarin de symptomen worden gemeld, wisselt sterk per studie en de populatie die onderzocht is. Voor een overzicht van de literatuur zie hiervoor de bijlage Inhoudelijke onderbouwing t.b.v. symptomatologie COVID-19 en consequenties voor testen en maatregelen van het RIVM.

Waar in het begin van de pandemie voornamelijk de klassieke luchtwegklachten bij ernstig zieke COVID-19-patiënten als typerend voor het ziektebeeld COVID-19 werden beschouwd, wordt uit latere studies duidelijk dat COVID-19 zich ook kenmerkt op basis van niet-respiratoire symptomen. Zo zijn anosmie/ageusie en koorts in alle studies onderscheidend en worden ook spierpijn, vermoeidheid en anorexie/verminderde eetlust genoemd. Verlies van reukzin wordt soms als enige symptoom gezien bij patiënten met bewezen COVID-19.

Gastro-intestinale klachten
Uit een meta-analyse blijkt dat de gastro-intestinale symptomen bij 15% van de patiënten voorkomt, met misselijkheid, overgeven, diarree en verminderde eetlust als de meest voorkomende symptomen. Patiënten met ernstige COVID-19 hadden frequenter gastro-intestinale symptomen in vergelijking met niet-ernstige patiënten.

Conjunctivitis
Een enkele keer is conjunctivitis bij COVID-19-patiënten beschreven.

Anosmie/ageusie
Ook neurologische verschijnselen bij COVID-19 zijn beschreven, waaronder verlies van reukzin (hyposmie/anosmie) en smaakzin (ageusie), welke soms ook als enige symptoom werden gezien bij patiënten metbewezen COVID-19. Er zijn enkele casus bekend waarbij anosmie of ageusie vooraf ging aan het ontwikkelen van luchtwegklachten door COVID-19.

Huidafwijkingen
Er zijn enkele casus gemeld van huidafwijkingen bij bewezen COVID-19-patiënten. Het beeld varieert van een rash, urticaria, tot huidafwijkingen aan de acra (lijkend op perniones ofwel wintertenen). De meeste patiënten kregen huidafwijkingen na diagnose of begin van respiratoire symptomen. De prognose van de huidafwijkingen lijkt goed.

Beloop

De ernst van infectie is wisselend; van milde niet-specifieke klachten tot meer ernstige ziektebeelden met koorts (> 38 graden Celsius), kortademigheid, pneumonie, acute respiratoire stress syndroom en septische shock. Mogelijk zijn er ook personen die (bijna) geen klachten ontwikkelen, zie bijlage Inhoudelijke onderbouwing met betrekking tot a-, pre- en vroegsymptomatische transmissie SARS-CoV-2 van het RIVM.

De patiënten met complicaties worden door het RIVM onderverdeeld in:

  • ‘ernstige pneumonie’ als zij zuurstofbehoeftig zijn (circa 65% van de gevallen)
  • ‘kritiek’ als ze beademing nodig hebben (circa 20%)
  • ‘fataal’ (circa 15% van de patiënten met pneumonie)

China meldt in maart 2020 een case fatality rate van 2,3%. Zowel de ernst, verloop en case fatality rate is afhankelijk van onderliggende aandoeningen en neemt toe bij ouderen boven de 70 jaar.


Risicofactoren voor een ernstig beloop

Patiënten met een verhoogde kans op een ernstig beloop zijn:

  • Personen ouder dan 70 jaar*
  • Volwassenen (≥ 18 jaar) met:
    • chronische afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen, die vanwege de ernst onder behandeling van een longarts zijn;
    • een chronische stoornis van de hartfunctie, die daardoor in aanmerking komen voor de griepvaccinatie (zie indicaties op website SNPG);
    • diabetes mellitus: slecht ingestelde diabetes of diabetes met secundaire complicaties;
    • ernstige nieraandoeningen die leiden tot dialyse of niertransplantatie;
    • verminderde weerstand tegen infecties: medicatie voor auto-immuunziekten, na orgaan- of stamceltransplantatie, bij hematologische aandoeningen, bij (functionele asplenie), bij aangeboren of op latere leeftijd ontstane afweerstoornissen waarvoor behandeling nodig is, of tijdens en binnen 3 maanden na chemotherapie en/of bestraling bij kankerpatiënten;
    • een onbehandelde hivinfectie of een hivinfectie met een CD4-getal < 200/mm3.
    • ernstig leverlijden in Child-Pugh classificatie B of C;
    • morbide obesitas (BMI > 40).

* Mensen die ouder zijn dan 70 jaar hebben een verhoogd risico op ernstig beloop van COVID-19. Kwetsbare ouderen die moeite hebben om hun zelfredzaamheid te behouden, lopen meer risico dan vitale ouderen. Kwetsbaarheid neemt toe met de leeftijd en kan zich uiten op verschillende gebieden.

Voor kinderen tot 18 jaar met onderliggend lijden zijn separaat adviezen opgesteld door de NVK. Op basis van gegevens over de leeftijdsspecifieke incidentie, is het risico op COVID-19 aanzienlijk lager bij kinderen. Er worden daarnaast in de gegevens uit China vrijwel geen ernstige uitkomsten gemeld voor personen onder de 19 jaar. Zie ook ‘Kinderen en COVID-19’.


Zwangerschap

Op basis van de huidige literatuur lijken zwangere vrouwen geen verhoogd risico te hebben om geïnfecteerd te worden met SARS-CoV-2, d.w.z. ze zijn niet ontvankelijker dan andere personen.

Er zijn geen aanwijzingen dat het krijgen van COVID-19 bij een gezonde zwangere anders verloopt dan bij een niet-zwangere. Maar net als sommige andere virale respiratoire infecties kunnen complicaties zoals een pneumonie en koorts bij een zwangere ernstig verlopen. Dit geldt met name voor het derde trimester (> 28 weken) van de zwangerschap, vanwege de mechanische beperking van de groeiende buik met als gevolg verkleining van de longcapaciteit. Dit geldt dus niet alleen voor COVID-19, maar ook voor andere luchtweginfecties.

Tot nog toe is er geen intra-uteriene transmissie of een verhoogde kans op een miskraam of aangeboren afwijking door infectie met het nieuwe coronavirus beschreven. Perinatale transmissie is wel beschreven.


Kinderen en COVID-19

Incidentie

Op basis van gegevens van GGD’en blijkt dat kinderen van 0-17 jaar 0,9% van alle gemelde patiënten met COVID-19 in Nederland vertegenwoordigen, terwijl zij 20,7% van de bevolking uitmaken. Ook internationaal onderzoek bevestigt dat het percentage kinderen onder de bevestigde COVID-19 patiënten klein is, variërend van 1% bij jongere kinderen tot 6% bij oudere kinderen.

In de eerste twee weken van juni 2020 zijn 3.500 kinderen met klachten getest tussen de 0 en 6 jaar. Van deze kinderen was 0,5% positief. Bij kinderen die in diezelfde periode zijn getest omdat ze in contact waren geweest met een COVID-19-patiënt, lag het aantal besmettingen hoger; 14,3%.

Ernst van de ziekte

Uit internationaal onderzoek blijkt dat COVID-19 bij kinderen in het algemeen veel milder verloopt dan bij volwassenen. Wereldwijd zijn enkele kinderen met COVID-19 overleden. De symptomen zijn wel hetzelfde als voor volwassenen. De meest voorkomende klachten zijn hoesten, koorts en keelpijn.

Verspreiding

Internationaal onderzoek laat zien dat bij clusters van patiënten bijna altijd volwassenen de bronpatiënt zijn. De Nederlandse gegevens bevestigen dit beeld: kinderen spelen een kleine rol in de verspreiding van het nieuwe coronavirus. De meeste verspreiding vindt plaats onder volwassenen en van volwassen familieleden naar kinderen. Verspreiding van COVID-19 onder kinderen of van kinderen naar volwassenen komt minder vaak voor.

Zie voor meer informatie ‘Kinderen en COVID-19’ op de website van het RIVM.


Meldingsplichtige ziekte groep A

Een besmetting met het nieuwe coronavirus (Coronavirus Disease – COVID-19 – genoemd) is meldingsplichtig; het behoort tot op heden tot de zogenaamde Categorie A ziekten. Dit betekent dat bij verdenking op deze infectieziekte al gemeld moet worden. Echter door de toename van verspreiding is de meldplicht aangepast. Er hoeft alleen te worden gemeld als er een bevestigd geval is, niet meer bij een vermoeden.


Naar boven